Les manifestations des cryoglobulinémies mixtes sont à type de vascularite avec purpura palpable, atteinte articulaire voire rénale et atteinte du système nerveux central ou périphérique.
Sur le plan sérologique les cryoglobulinémies sont divisées en trois groupes.
Le type I est une immunoglobuline monoclonale sans activité rhumatoïde qui est préférentiellement associée aux proliférations malignes du système immunitaire : myélome multiple, macroglubulinémie de Waldenström entre autres. Le type II est fait d'une immunoglobuline polyclonale G et d'une immunoglobuline IgM monoclonale à activité rhumatoïde. Le type III a des immunoglobulines IgG et IgM à activité rhumatoïde polyclonales. Cliniquement les cryoglobulinémies sont classées comme essentielles quand aucune pathologie n'est associée en dehors d'un syndrome de Sjögren. Elle sont secondaires quand elles s'accompagnent d'une atteinte hépatique chronique, d'infections, de pathologies auto-immunes comme des lupus érythémateux disséminés, des sclérodermies ou des polyarthrites rhumatoïdes, des glomérulonéphrites. La cryoglobuline, elle-même, semble être en cause dans la pathogénie d'un certain nombre de manifestations cliniques.
Fréquence suspecte d'hépatopathies
La grande fréquence de l'atteinte hépatique dans les cryoglobulinémies mixtes a fait soulever l'hypothèse que le virus de l'hépatite B pourrait être à l'origine de cette pathologie. Aucun argument n'a pu cependant apporter des conclusions définitives sur l'implication de l'HVB. Par contre, des auteurs ont rapporté une prévalence importante du virus de l'hépatite C chez les patients atteints de cryoglobulinémie mixte.
Agnello et coll. ont ainsi recherché la présence d'antigène et d'anticorps du virus de l'hépatite C chez 19 patients ayant une cryoglobulinémie mixte de type II. Quatre avaient une maladie de Waldenström associée et 4 un syndrome de Sjögren. Huit malades présentaient des anticorps sériques dirigés contre le virus de l'hépatite C (soit 4,2 % des patients testés). Par ailleurs, la recherche de RNA viral était positive dans 16 cas sur 19 soit 84 % des cas.
La même recherche effectuée chez 10 patients atteints de cryoglobulinémie mixte de type III, montrait que 50 % d'entre eux avaient une infection par le virus de l'hépatite C soit détectée par la sérologie soit par la mise en évidence dans leur sérum de RNA viral. Par contre, le sérum de 9 sujets atteints de cryoglobulinémie mixte de type I a été étudié, sans qu'on mette en évidence de stigmate d'infection virale. Les auteurs ont pu établir que 99 % du RNA du virus C présent dans le sérum des sujets infectés étaient présents dans le cryoprécipité.
Le VHC en première ligne?
Tous ces faits suggèrent donc une association entre cryoglobulinémie de type II et infection par le virus de l'hépatite C. Son rôle déclenchant n'a pas cependant été démontré. Agnello et coll. ont établi que le facteur rhumatoïde dans les cryoglobulines de leurs patients est de type WA ce qui est le cas pour la majorité des cryoglobulinémies mixtes (65 % des cas). Or il est intéressant de constater que ce facteur rhumatoïde de type WA est produit indifféremment par des cellules malignes au cours des maladies de Waldenström et par les cellules bénignes au cours d'une cryoglobulinémie mixte essentielle. Les auteurs suggèrent que le virus de l'hépatite C pourrait être le stimulateur commun dans les cryoglobulinémies mixtes.
Le facteur rhumatoïde monoclonal WA pourrait être un anticorps naturel contre le virus de l'hépatite C, produit par des lymphocytes B spécifiques. Le virus C serait alors responsable de la prolifération de ces cellules dans les cryoglobulinémies mixtes de type II. L'évolution vers une pathologie maligne nécessiterait ainsi un autre événement inconnu.
Conséquences thérapeutiques
L'hypothèse de la responsabilité du virus C dans les cryoglobulinémies mixtes a des conséquences thérapeutiques : deux des patients de cette série ont été traités avec succès par interféron alpha.
Un des patients a eu un effet spectaculaire sur ses symptômes cutanés et surtout rénaux.
Bloch K.J. : "Cryoglobulinemia and hepatitis C virus". New Eng. J. Med., 327 : 1521-1522.
Agnello V., Chung R.T., Kaplan L.M. : "A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia". New Eng. J. Med., 327 : 1490-1495.
Alexiane Dallot
