Après le grand élan d'enthousiasme qui a suivi l'apparition des IEC, la pratqiue a montré que la prise en charge de l'insuffisant cardiaque n'était pas complètement réglée, relançant la recherche de thérapeutiques complémentaires.
Milton Packer rapporte les résultats de l'étude REFLECT sur le floséquinan, nouveau candidat sérieux dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Le floséquinan appartient à la classe des vasodilatateurs, qui ont déjà fait la preuve de leur efficacité thérapeutique avec les essais VeHFT I et II. Il s'agit d'un vasodilatateur mixte artériel et veineux qui agit en interférant avec la voie endocellulaire de l'inositol triphosphate et de la protéine kinase C. La demi-vie longue permet une monoprise, et il ne semble pas exister d'échappement au long cours, ni de rétention sodée ou d'inotropisme cardiaque négatif. Le profil de cette molécule semble donc séduisant.
Une molécule séduisante
L'essai a inclus 193 insuffisants cardiaques en classe II et III de la NYHA avec une FE inférieure à 40% sous digitalo-diurétiques. L'étude était menée en double aveugle contre placebo durant 3 mois à la dose de 100 mg quotidiens de floséquinan. Les critères d'efficacité se basaient sur la symptomatologie et les tests d'effort répétés toutes les deux semaines.
Les IEC étaient arrêtés avant l'inclusion dans l'essai.
Les patients ont été appariés dans les deux groupes de l'étude
en fonction des différents paramètres prédictifs connus. La durée
d'effort a augmenté de 96 s en moyenne à 12 semaines sous
floséquinan contre 47 s sous placebo
(p = 0,022). La consommation maximale d'oxygène s'est accrue de 1,7
ml/kg/mn sous floséquinan et de 0,6 sous placebo (p = 0,05).
L'effet bénéfique a été enregistré sous floséquinan quelle que soit la classe NYHA ou la fraction d'éjection du patient. Les symptômes en fin d'étude ont été améliorés chez 55% des patients sous floséquinan contre 36% sous placebo (0,018). La fraction d'éjection n'a pas varié durant l'essai sous floséquinan.
Une surveillance indispensable
La tolérance clinique a été satisfaisante, l'activation hormonale n'a pas été sensiblement modifiée par la thérapeutique. Il n'a pas été observé d'effet pro-arythmique. Une aggravation de l'insuffisance cardiaque durant l'essai imposant la sortie de l'étude a été plus fréquemment observée sous placebo que sous floséquinan.
On notera néanmoins que sept décès sont survenus dans le groupe floséquinan, différence non significative par rapport au groupe placebo, mais qui rend indispensable la surveillance de ce paramètre dans des essais de plus grande taille. Dans cette étude, le floséquinan s'est montré efficace et bien toléré. L'améloration des tests d'effort est du même ordre que sous IEC, les paramètres hémodynamiques évoluent de la même manière que sous hydralazine et nitrés.
Le floséquinan pourrait donc constituer une thérapeutique additive, ou parfois une alternative aux IEC quand ils sont contre-indiqués ou non tolérés. L'effet du floséquinan sur la survie est donc maintenant la donnée manquante, qui devrait être apportée par l'étude PROFILE en cours.
Packer M. et coll.: "Double blind, placebo-controlled study of the efficacy of flosequinan in patients with chronic heart failure." J. Am. Coll. Cardiol., 1993 ; 22 : 65-72.
Eric Tison
