Les bactériémies associées aux otites moyennes peuvent être la cause de complications suppuratives, en particulier méningées. Une série importante d'enfants fébriles atteints d'otite moyenne a été étudiée rétrospectivement afin d'évaluer la fréquence, les risques associés et l'évolution de ces otites.
Entre 1987 et 1989, 2 982 enfants âgés de 3 à 36 mois, présentant une fièvre supérieure à 39° C et une otite moyenne isolée diagnostiquée à l'examen otoscopique (sans paracentèse) ont été examinés au Children's hospital de Boston. Une hémoculture a été effectuée chez 1 666 enfants, suivis en ambulatoire par leur pédiatre. Tous les enfants ont reçu un traitement antibiotique par voie orale.
Cinquante hémocultures ont été positives : 39 à Streptococcus pneumoniae, 4 à Haemophilus influenzae, 2 à Neisseria meningitidis, 3 à Salmonella sp. et 2 à Staphylo-coccus aureus.
La comparaison des enfants avec et sans bactériémie a montré que la température moyenne était un peu plus élevée dans le groupe bactériémique (40,2 ± 0,5° C contre 39,9 ± 0,6° C). La fréquence des bactériémies a augmenté avec l'élévation de la température, passant de
1,1 %/39,5° C à 5,7 %/40,6° C. Cependant aucun des 43 patients ayant une fièvre à plus de 41,1° C n'a eu de bactériémie. L'âge moyen des sujets était le même dans les deux groupes. L'incidence des bactériémies a semblé plus élevée chez les enfants plus jeunes : 3,7 % en dessous d'un an, 2,4 % de 13 à 24 mois et 1,9 % de 25 à 36 mois.
L'évolution a été évaluée en fonction du germe isolé. Trente-cinq sujets parmi les 39 porteurs d'un Streptococcus p. ont été revus ; 32 sont devenus apyrétiques et les hémocultures de contrôle sont demeurées négatives. Trois enfants sont restés fébriles : l'un d'eux avait une pneumonie ; les deux autres ont eu une ponction lombaire (PL) et d'autres hémocultures qui sont restées négatives. Ils ont été hospitalisés 48 heures pour un traitement antibiotique par voie parentérale et ont guéri.
Les quatre enfants ayant présenté une bactériémie à Haemophilus influenzae ont tous été convoqués de nouveau et hospitalisés : ils ont subi une PL et des hémocultures répétées et ont reçu une antibiothérapie parentérale. Deux enfants apyrétiques ont eu une évolution favorable sans signe d'autre foyer infectieux. Un enfant encore fébrile lors de l'admission a eu une évolution analogue ; le dernier enfant avait des signes biologiques de méningite, bien que la PL n'ait pas montré de germes à la culture. Il a reçu 10 jours d'antibiothérapie parentérale.
Les deux enfants présentant une bactériémie à Neisseria meningitidis, bien qu'apyrétiques et en bon état clinique, ont été hospitalisés pour un traitement antibiotique par voie parentérale. L'évolution a été favorable.
Les trois enfants présentant une bactériémie à Salmonella sp. étaient encore fébriles lors de leur hospitalisation. Ils ont reçu une antibiothérapie parentérale après PL et hémocultures. Chez deux d'entre eux, les hémocultures et les coprocultures ont été positives mais sans méningite. Les hémocultures se sont négativées sous antibiothérapie parentérale.
Parmi les deux enfants ayant présenté une bactériémie à Staphylo-coccus aureus, l'un deux, parti pour l'étranger immédiatement après le diagnostic d'otite, a évolué favorablement sous amoxicilline. Le second a été hospitalisé ; une deuxième hémoculture a été positive au même germe et il a guéri sans complication après un traitement antibiotique durant 10 jours.
Au total, 3 % des enfants ayant présenté une otite moyenne hautement fébrile ont eu une bactériémie. Dans une petite proportion des cas, celle-ci a persisté et des complications se sont développées. L'hémo-culture a permis une réévaluation précoce de l'évolution, a dépisté les enfants à risque et diminué probablement, par la mise en route d'un traitement précoce, la morbidité et les foyers infectieux ultérieurs. L'antibiothérapie per os diminue l'incidence des surinfections mineures, mais ne suffit pas à prévenir la méningite.
Bien que certains arguments cliniques soient en faveur d'une bactériémie, leur valeur prédictive est insuffisante pour être utile. Cependant le coût financier, la douleur de la prise de sang, l'inquiétude parentale et le temps passé par le clinicien et le biologiste doivent être pris en considération.
Bien que l'évolution sous antibiotiques oraux des otites moyennes aiguës fébriles de l'enfant soit presque constamment favorable, le clinicien doit peser le gain potentiel d'une hémoculture dans le cadre de la prévention des complications par infections focales mettant la vie en danger, comparé au coût et aux inconvénients de cet examen
Nicole Triadou
Schutzman S.A. et coll. : "Bacteriemia with otitis media". Pediatrics, 1991 ; 87 : 48-53.
TRIADOU NICOLE
