La maladie de Crohn est une inflammation idiopathique pouvant atteindre n'importe quel segment du tractus gastrointestinal, plus volontiers localisée, cependant, à la région iléocaecale. Elle se caractérise par la présence de granulomes transmuraux non caséeux et son évolution chronique émaillée de rechutes. Elle peut se développer dès l'âge de 4 ans. Son incidence qui augmente avec l'âge, connaît un pic dans l'adolescence tardive.
Elle est en Grande-Bretagne d'environ 10/100 000 chez l'enfant, et 50/100 000 dans l'ensemble de la population.
Les hypothèses étiopathogéniques de la maladie sont actuellement au nombre de trois. L'hypothèse infectieuse, notamment mycobactérienne, provient de la similitude de la lésion histologique avec celle observée au cours de la tuberculose. Par ailleurs, dans 2 cas, un Mycobacterium paratuberculosis à paroi déficiente a été isolé chez des enfants atteints de maladie de Crohn ; mais si des Mycobacterium avium ont aussi été isolés de biopsies dans 1/3 des cas de maladie de Crohn, on les retrouve dans 25% des colites ulcéreuses et chez 40% des sujets témoins. Toutefois, des organismes à paroi déficiente n'ont été isolés que dans les tissus de sujets malades. Il n'existe à l'heure actuelle aucune évidence sérologique, immunohistologique ou de biologie moléculaire en faveur de cette hypothèse.
On évoque en second lieu une réaction immunologique d'hypersensibilité. Les lésions tissulaires et muqueuses caractérisées par une accumulation de lymphocytes T et de macrophages dès le début de la maladie, puis de plasmocytes, une activation locale du complément et la présence de cellules effectrices non spécifiques sont en effet en rapport avec une hypersensibilité. Si, dans l'arsenal thérapeutique on a recours aux immunosuppresseurs comme la prednisolone, l'azathioprine et plus récemment la ciclosporine, l'antigène initial déclenchant cette réponse inflammatoire, vraisembablement issu du flux fécal, reste inconnu. Les tenants de l'hypothèse immunologique ont cependant certaines difficultés à expliquer l'efficacité du régime alimentaire ou polymérique dans l'induction des rémissions.
La troisième hypothèse est celle d'une vascularite causée par de multiples infarctus multifocaux. Certaines observations de Wakefield et coll. suggèrent que des traumatismes vasculaires et une artérite focale en sont les événements précoces survenant dans la sous-muqueuse. Les occlusions artérielles entraîneraient des infarctus multiples et une ischémie muqueuse. Cependant la vascularite granulomateuse semblerait plutôt une conséquence de la réaction d'hypersensibilié retardée.
Les recherches sur la maladie de Crohn progressent sur deux fronts. La découverte d'un agent étiologique spécifique permettrait d'éviter la maladie ou servirait de base à un traitement prophylactique. Si la maladie relève d'une hypersensibilité intestinale de l'hôte à différents stimulus, il faut peut-être privilégier l'action sur la réponse immunitaire. Mais même au cours des rémissions induites par les corticoïdes, des lésions muqueuses sont toujours détectables.
On sait maintenant que des antigènes et des bactéries issus de l'intestin pénètrent dans la muqueuse et sont dégradés puis détruits par les neutrophiles. En cas de déficience de ce système, l'antigène peut persister et être à l'origine d'une iléite terminale probablement en rapport avec une réaction immune locale. Bien qu'il n'y ait pas d'argument en faveur d'un déficit de la fonction des neutrophiles dans la maladie de Crohn, la pénétration luminale persistante d'antigènes dans la muqueuse et la sensibilisation pourraient expliquer les caractéristiques immunologiques de la maladie, sans impliquer d'agent étiologique particulier.
Nicole Triadou
McDonald T.T. : "Aetiology of Crohn's disease". Arch. Dis. Chidh., 1993 ; 68 : 623-625.
TRIADOU NICOLE
