La survenue de douleurs biliaires est souvent en rapport avec une pathologie lithiasique. Cependant, les recherches répétées d'arguments en faveur d'une lithiase biliaire sont parfois négatives, posant alors le problème de possibles troubles de la motricité de la vésicule et des voies biliaires potentiellement responsables de ces symptômes. La scintigraphie biliaire est une technique qui a fait la preuve de son intérêt dans de telles circonstances.
Yap L. et coll. ont, dans un premier temps, validé une technique de scintigraphie vésiculobiliaire chez 40 volontaires sains. Chez ces sujets, l'effet de l'injection de cholécystokinine, en perfusion continue pendant 45 minutes, a été étudié par scintigraphie, dans une vésicule préalablement repérée par le technecium radioactif et a permis de définir une fraction d'éjection vésiculaire, considérée comme normale si elle est supérieure à 40 %. Dans cette population, la fraction d'éjection vésiculaire a été significativement moins élevée chez les femmes. Cette méthode scintigraphique a été ensuite appliquée à 103 patients ayant une symptomatologie biliaire typique et récidivante, mais chez qui la recherche d'une pathologie biliaire, notamment lithiasique, et pancréatique était négative. Vingt-un de ces sujets avaient une fraction d'éjection vésiculaire inférieure à 40 % et ont été randomisés en deux groupes : dans l'un des groupes, les sujets étaient traités par cholécystectomie, dans l'autre ils étaient simplement surveillés. La durée moyenne du suivi était de 34 mois.
Parmi les 11 sujets cholécystectomisés, 10 ont été durablement asymptomatiques après l'intervention. En revanche, dans le groupe des sujets non opérés, tous les patients ont présenté une symptomatologie biliaire persistante ; deux d'entre-eux ont dû être secondairement cholécystectomisés.
L'examen anatomopathologique de 12 des 13 vésicules des malades opérés a toujours mis en évidence des signes histologiques de cholécystite chronique, une hypertrophie du muscle et/ou un rétrécissement du canal cystique. Parmi les 82 malades ayant une fraction d'éjection vésiculaire normale, 50 sont restés asymptomatiques. Quatorze ont été néanmoins cholécystectomisés du fait de symptômes biliaires récidivants ; 8 de ces sujets étaient asymptomatiques après l'intervention.
Les auteurs concluent que la mesure de la fraction d'éjection vésiculaire après perfusion de cholécystokinine permet une approche reproductible de la vidange vésiculaire, et que la cholécystectomie fait disparaître les symptômes biliaires chez la plupart des malades ayant une baisse significative et symptomatique de la fraction d'éjection vésiculaire.
Une méthode d'étude des troubles de l'évacuation biliaire
Certaines équipes ont parfois pu utiliser la scintigraphie biliaire dans le diagnostic de cholécystite aiguë. La très grande efficacité de la cholécystectomie sur les symptômes, la persistance des troubles chez les sujets non opérés sont des arguments pour penser que ces troubles de la vidange vésiculaire sont bien à l'origine des douleurs.
Il s'agit du premier travail de ce genre dont les résultats sont si démonstratifs. On ne peut cependant pas éliminer avec certitude des microlithiases puisqu'il n'y a eu dans ce travail ni échoendoscopie biliaire, ni recherche de microcristaux de cholestérol dans la bile. Il est donc possible que certains de ces malades améliorés par la cholécystectomie présentaient, non pas des troubles de la vidange vésiculaire, mais des microlithiases biliaires symptomatiques.
La découverte fréquente chez les malades opérés d'un rétrécissement du canal cystique, qui pourrait réaliser une gêne à la vidange vésiculaire et donc être à l'origine d'une cholécystite chronique, est cependant un argument supplémentaire qui va dans le sens des résultats rapportés par ces auteurs.
Gilles Lesur
