Au cours de ces dernières années, différents agents pharmacologiques ont été proposés comme alternative à l'exercice physique pour le diagnostic d'ischémie myocardique.
Deux familles s'opposent : les produits augmentant l'inotropie (dont le plus utilisé est la dobutamine) et les vasodilatateurs (dipyridamole et plus récemment adénosine). Le mécanisme de l'ischémie provoquée est fondamentalement différent pour ces deux types d'agents pharmacologiques. Les premiers entraînent une augmentation des besoins en oxygène alors que les seconds créent une dilatation des artères coronaires aboutissant à un "vol" sanguin dans les artères sténosées.
Le "vol" sanguin
Marwick et coll. ont comparé la dobutamine et l'adénosine, toutes deux couplées à l'échographie et à la scintigraphie de perfusion au 99mTc-méthoxyisobutyle isonitrile (MIBI). Ils ont étudié 97 patients consécutifs admis pour suspicion d'angor et devant bénéficier d'une coronarographie. Les patients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde étaient exclus, 10 autres étaient traités médicalement au moment des tests diagnostiques. Chez chaque patient ont été réalisés, sur 3 jours successifs, des tests différents.
Au cours du premier test une injection de dobutamine (5 à 40 microgrammes/kg/mn) avec acquisition d'images échographiques selon la technique d'échographie de stress habituelle (à l'état basal, à 5 µg, au pic et 5 mn après l'arrêt de la perfusion). Une minute avant la fin de la dobutamine, une dose de MIBI était injectée et une scintigraphie réalisée 1 à 2 heures après.
Pour le second, une injection d'adénosine à doses croissantes (0,1 puis 0,14, puis 0,18 mg/kg/mn pendant 3 mn). Là aussi, les images échographiques étaient acquises au cours du protocole et une minute avant la fin, une dose de MIBI était injectée pour effectuer une scintigraphie 1 à 2 heures après.
Enfin, une scintigraphie au MIBI réalisée à l'état basal servait de référence pour analyser les images obtenues lors des 2 épreuves de stress. Les résultats des quatre tests (écho-dobu, écho-adénosine, scinti- dobu, scinti-adénosine) ont été comparés à l'analyse de la coronarographie quantitative (une sténose était considérée comme significative quand elle était supérieure à 50%).
Les chiffres de sensibilité et de spécificité pour le diagnostic de la maladie coronaire sont bons pour l'ensemble des tests (74 à 87%). Seule la sensibilité de l'échographie-adénosine (58%) est significativement inférieure à la scintigraphie-adénosine (86%) et à celle des 2 tests avec dobutamine (85 et 80%). Ces chiffres sont identiques pour les mono ou pluri-tronculaires.
Les faux positifs à la scintigraphie (dobutamine et adénosine) sont surtout observés chez des patients avec bloc de branche ou hypertrophie ventriculaire gauche. La tolérance des deux produits était bonne : rares arythmies bénignes avec la dobutamine et troubles de conduction transitoires avec l'adénosine.
Selon les auteurs, les deux agents pharmacologiques sont intéressants pour diagnostiquer une ischémie chez des sujets ne pouvant réaliser une épreuve d'effort valide. Cependant, l'adénosine semble peu sensible couplée à l'échographie alors que les résultats sont bons avec la scintigraphie au MIBI. Ceci est probablement lié au mode d'action de l'adénosine qui peut entraîner un défaut de perfusion (vu au MIBI) par "vol" coronaire au niveau d'une artère sténosée sans pour autant aboutir à un manque d'oxygène suffisant pour s'accompagner d'une anomalie de contraction visible à l'échographie. La grande valeur de ce travail vient du fait que les tests ont été réalisés chez les mêmes patients dans un délai très court. De nouvelles études comparatives viendront sûrement le compléter pour préciser au mieux l'indication de chaque "stress" pharmacologique comme alternative à l'effort. Ce, d'autant que de nouvelles molécules (comme l'arbutamine) sont en cours d'évaluation actuellement dans cette indication.
Marwick et coll. : "Selection of the optimal nonexercise stress for the evaluation of ischemic regional myocardial dysfunction and malp
Christophe Chauvel
