Si l'effet favorable de l'hormonothérapie ainsi que de la ménopause sur les maladies cardio-vasculaires, l'ischémie coronarienne et, au bout du compte, la mortalité globale semble maintenant bien établi, la situation est en revanche beaucoup moins claire en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
La responsabilité en incombe notamment à l'étude de Framingham, qui a curieusement montré une augmentation des AVC chez les femmes traitées, alors que les autres travaux indiquaient au contraire un risque inchangé, voire même diminué.
Serait-ce la fin d'une controverse ?
Pour éclaircir la question, Finucane et coll. ont analysé les données recueillies au cours du suivi prospectif d'une cohorte nationale américaine, composée de 1 910 femmes blanches âgées de cinquante-cinq à soixante-quatorze ans, sans antécédent d'AVC. Un peu moins d'un quart d'entre elles, soit exactement 397, étaient sous hormonothérapie substitutive. La survenue d'accidents vasculaires cérébraux, qu'ils soient ou non fatals, a été décelée par l'étude des dossiers médicaux et des certificats de décès.
Des années-femmes par milliers
Au cours d'un suivi moyen de douze ans, 250 femmes ont été victimes d'un AVC, mortel dans soixante-quatre cas. Après ajustement pour l'âge, le taux d'AVC s'élevait à quatre-vingt-deux pour dix mille années-femmes pour les patientes toujours sous hormonothérapie substitutive, contre cent vingt-quatre pour dix mille années-femmes pour les patientes qui n'avaient jamais été traitées, soit une diminution significative du risque, mais qui ne semble se manifester qu'après 65 ans.
L'effet protecteur persistait après ajustement pour les autres facteurs de risque, tels que la pression artérielle systolique, le diabète, l'indice de masse corporelle, le tabagisme, les antécédents d'hypertension artérielle ou d'infarctus du myocarde et le niveau socio-économique. Dans ces conditions, le risque relatif d'AVC était de 0,69 (intervalle de confiance à 95% : 0,47-1,0) et celui de décès par AVC de 0,37 (intervalle de confiance à 95% : 0,14-0,92), ce qui laisserait supposer que tout en étant plus rares, les accidents vasculaires cérébraux sont également souvent moins graves sous œstrogénothérapie.
AVC plus rares et moins graves
L'effet favorable des œstrogènes pourrait être dû à l'augmentation de la production de prostacycline, qui a un effet vasodilatateur et inhibe l'agrégation plaquettaire sur les parois vasculaires.
Les modifications du profil lipidique, avec une diminution du rapport LDL sur HDL, pourraient également concourir à un moindre risque vasculaire.
Finucane F.F. et coll.: "Decreased risk of stroke among postmenopausal hormone users". Arch. Intern. Med., 1993 ; 153 : 73-79.
Chantal Guéniot
