Chez une personne sur quatre environ, le foramen ovale est perméable (FOP). Cette pathologie peut être à l'origine d'une hypoxémie auriculaire gauche même en l'absence de toute hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Lorsqu'il y a embolie pulmonaire (EP) avec retentissement hémodynamique et élévation des pressions droites, cette perméabilité devient source d'embolies paradoxales compliquant un état circulatoire parfois déjà précaire. W. Kasper et coll. ont voulu tester l'hypothèse d'une hypoxémie artérielle plus marquée et d'une plus grande fréquence des occlusions artérielles dans le cadre des embolies pulmonaires graves par shunt droit-gauche.
Entre mai 1988 et octobre 1991, les auteurs ont inclus dans leur étude quatre-vingt-cinq patients, 45 hommes et 40 femmes, âgés de 55 ans en moyenne, ayant une embolie pulmonaire avec HTAP. Une étude échocardiographique du foramen ovale a été réalisée dans tous les cas. Un FOP a été retrouvé chez 33 patients (39 %), et il a été diagnostiqué soit par échographie de contraste, soit par la présence d'un thrombus obstruant l'orifice.
La symptomatologie de l'embolie pulmonaire était identique au sein des deux groupes (avec et sans foramen ovale perméable).
Une évolution plus complexe
La pression partielle moyenne d'oxygène au niveau du sang artériel était significativement plus basse en cas de FOP (55 vs 62 mmHg, p=0,038), ce qui confirme qu'un shunt droit-gauche chez des sujets ayant un FOP majore l'hypoxémie artérielle, la physiopathologie de ce phénomène restant incertaine.
De même, la perméabilité du foramen ovale complique sérieusement l'évolution de l'embolie pulmonaire : les manœuvres de réanimation, l'intubation et l'utilisation de catécholamines ont été plus souvent nécessaires (48 % vs 23 %, p=0,028). Néanmoins, elle n'a pas modifié significativement la mortalité.
En revanche, une symptomatologie clinique évocatrice d'embolie paradoxale a été notée chez 13 patients ayant un FOP, aboutissant à un déficit neurologique chez 9 d'entre eux, contre 3 seulement dans l'autre groupe (39 % vs 6%, p=0,00034). Une occlusion artérielle viscérale ou périphérique a été confirmée chez 7 patients avec FOP, un seul cas étant retrouvé en l'absence de foramen ovale (p=0,0096).
Des embolies paradoxales
Chez deux malades, la nécropsie a permis de visualiser de multiples embolies artérielles périphériques ; chez deux autres, elle a mis en évidence des infarctus par embolie artérielle au niveau rénal et cérébral.
Dans cette étude, l'embolie pulmonaire avec retentissement hémodynamique significatif s'est compliquée fréquemment d'hypoxémie artérielle et d'occlusions vasculaires. De plus, l'évolution clinique durant le séjour à l'hôpital à été marquée par une plus grande fréquence des complications cardio-pulmonaires et cérébrales. Ce travail a également permis de constater que le diagnostic d'embolie paradoxale est avant tout porté à l'autopsie.
Kasper W. et coll. : "Patent foramen ovale in patients with hemodynamically significant pulmonary embolism." Lancet, 1992 ; 340 : 561-564.
Tirés à part : Pr W. Kasper, Medical Clinic III, Albert-Ludwigs University, Hugstettertstr 55, 78 Freiburg, Allemagne.
Joëlle Bozet-Chahbenderian
