La fréquence réelle du syndrome malin des neuroleptiques reste controversée. Les premières études indiquaient une incidence de 0,5 à 1% (Caroff, 1980). Les études ultérieures, prospectives et portant sur une population plus nombreuses, ont donné des chiffres beaucoup plus bas, mais reposaient souvent sur les observations parfois discutables des médecins et du personnel infirmier. Enfin, si l'on tient compte des formes incomplètes de syndrome malin, l'incidence pourrait atteindre 12% (Addonizio et coll., 1986). Une équipe suisse a voulu résoudre ce problème en suivant 335 patients âgés de moins de 40 ans, traités par neuroleptiques.
Leur température a été contrôlée quotidiennement et, quand elle était supérieure à 37°5, un bilan approfondi cherchait à éliminer toute cause somatique possible. Les signes dyskinétiques, l'incontinence, la confusion mentale ont été repérés dès leur apparition. Les auteurs ont évalué systématiquement, deux fois par semaine, l'importance des symptômes parkinsoniens de même que plusieurs signes de dysfonctionnement du système nerveux autonome.
Pour diagnostiquer un syndrome malin, le clinicien devait retrouver une hyperthermie supérieure à 37°5, deux signes extrapyramidaux sur une liste de 13, au moins 2 signes de dysfonctionnement du système nerveux autonome sur 5 possibles, et une confusion mentale. Chacun de ces items devait être coté comme étant d'intensité au moins modérée.
Soixante douze pour cent des patients recevaient une monothérapie neuroleptique (halopéridol chez 43% d'entre eux) et seuls 28% prenaient des correcteurs antiparkinsoniens.
Posologie minimum
Les différents signes du syndrome malin sont apparus en ordre dispersé. En particulier, la fièvre a été notée le plus tardivement (après 16 - 18 jours : moyenne + déviation standard). Ces patients étaient plus jeunes et plus souvent traités par clopenthixol. Seuls, quatre patients (0,6%) ont réuni tous les éléments du diagnostic de syndrome malin. Chez 2 d'entre eux, une rémission a été observée sans que le traitement neuroleptique ait été modifié.
Ainsi, ce syndrome dont la définition, purement clinique, varie selon les auteurs, apparaît-il comme hétérogène. Des tableaux similaires avaient été décrits avant l'ère des neuroleptiques. Les cas rapportés dans la littérature sont survenus chez des patients prenant des doses élevées : de 2,6 à 4 fois supérieures à la dose "standard" de 400 mg d'équivalent-chlorpromazine par jour (Shalev et coll. 1989).
Dans le doute, les psychiatres suisses recommandent de se contenter de doses neuroleptiques aussi basses que possible, ce qui est d'ailleurs la tendance actuelle des Anglo-Saxons, et de s'en tenir à des critères très stricts pour diagnostiquer un syndrome redoutable mais encore mystérieux et imprévisible.
Modestin J. et coll. : "Neuroleptic malignant syndrome : results of a prospective study". Psychiatric Res., 1992 ; 44 : 251-256.
André Galinowski
