L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant. Elle représente la principale cause d'absentéisme scolaire, de visites aux centres d'urgence et d'hospitalisations. Le traitement est le plus souvent orienté vers celui de la crise aiguë, au détriment de la prise en charge à long terme et des mesures préventives. Une étude clinique contrôlée a mesuré l'impact d'un programme de prise en charge ambulatoire des enfants, incluant des mesures éducatives médicales et des visites à domicile sur l'évolution de la maladie.
Cent quarante-neuf enfants âgés de 6 à 16 ans sont entrés dans l'étude. Un questionnaire a été soumis aux parents. Une visite initiale a permis d'évaluer l'histoire clinique : crises, traitements en cours allergènes, gravité de la maladie, absentéisme scolaire, antécédents familiaux d'asthme et d'autres maladies atopiques. Un questionnaire éducatif destiné à évaluer les connaissances sur l'asthme et son traitement a été rempli par un des parents. L'examen a compris un examen clinique, un hémogramma, la mesure des IgE sériques et la recherche d'une allergie par des tests cutanés aux 10 antigènes les plus communs.
Mesure du débit expiratoire de pointe
La maîtrise de la technique d'aérosol a été vérifiée grâce à un aérosol placebo (coordination des gestes d'agitation des flacons et d'inhalation). Les parents ont été instruits de la méthode de mesure du débit expiratoire de pointe à domicile. Un cahier de surveillance journalière des symptômes leur a été remis et on leur a expliqué comment y noter les jours et les nuits sans sifflements, sans toux et le type et la fréquence des traitements. Le débit expiratoire de pointe a été mesuré sans médication le matin au réveil ou dans la matinée. Le nombre de jours où ce débit était inférieur à 75 % de la valeur pour la taille a été rapporté au nombre total de mesures.
La fonction respiratoire a été mesurée par spirométrie et chez les enfants de plus de 12 ans une mesure du volume pulmonaire a été effectuée par pléthysmographie.
Estimation de la sévérité de l'asthme
La sévérité de l'asthme a été estimée au bout de 6 et 12 mois de surveillance, selon la classification suivante : stade 1 ; crises espacées (moins d'une crise par mois) ; stade 2, plus d'un épisode par mois ; stade 3, symptômes journaliers avec traitement régulier mais ne nécessitant pas de corticoïdes inhalés ; stade 4, même symptômes et usage de corticoïdes inhalés.
Par tirage au sort, 97 enfants ont été affectés soit au groupe de surveillance (47 enfants) soit au groupe témoin (48 enfants).
Les enfants du groupe témoin ont été surveillés par leur praticien habituel et ceux du groupe de surveillance par un pneumologue pédiatre, avec pour consigne de téléphoner à l'infirmière responsable ou au médecin en cas de problèmes ; ils ont été reçus aux urgences par le même médecin quand cela était nécessaire. Au cours des visites systématiques des conseils ont été prodigués sur la vie quotidienne, les sports conseillés et les traitements. Les traitements prescrits individuellement ont fait appel de façon diversement combinée à des bronchodilatateurs inhalés, de la théophylline retard (avec contrôles de la théophyllinémie), du cromoglycate, des corticoïdes inhalés et pour certains de la prednisolone par voie orale en cas d'aggravation. Le traitement prophylactique a été favorisé pour les asthmes de sévérité 2 à 4.
Information active des parents
Chaque famille a reçu des informations rassemblées dans un fascicule, comportant un rappel de l'anatomie de l'appareil respiratoire, des données sur les crises aiguës et le mode d'action et les indications des principaux médicaments. L'infirmière a effectué des visites à domicile : les éléments de l'environnement potentiellement défavorables ont été discutés, un programme de cessation de la consommation familiale du tabac a été encouragé ; les enfants ont été incités à participer à leur prise en charge ; en cas de problème scolaire, un contact a été pris avec l'instituteur lors de l'inclusion, la gravité de l'asthme était similaire dans les 2 groupes.
En fin d'étude au contraire, 13 enfants du groupe témoin était passés dans la classe de gravité supérieure, contre 5 enfants dans le groupe de surveillance renforcée. Les cahiers de surveillance ne montraient toutefois pas de différences significatives dans les jours sans symptômes. Le débit expiratoire de pointe estimé à domicile s'était amélioré dans les 2 groupes et la consommation de médicaments n'était pas différente. Trois enfants du groupe de surveillance ont été hospitalisés plus d'une fois comparés à 7 enfants dans le groupe témoin. De même, le nombre de jours passés à l'hôpital était plus faible dans le groupe surveillé (3,67 contre 11,2 jours). L'absentéisme scolaire a diminué au cours de l'évolution de façon similaire dans les deux groupes, mais il était moins important dans le groupe de surveillance (10,7 contre 16,0 jours). Les techniques d'aérosol étaient mieux maîtrisées dans le groupe de surveillance. La fonction respiratoire était significativement meilleure au bout d'un an de surveillance, pour revenir à l'état antérieur un an après l'arrêt du programme. Les 2 groupes ont été satisfaits de la surveillance, mais un plus grand nombre d'enfants s'étaient pris eux-mêmes en charge dans le groupe d'étude (72,1 contre 33,1 %).
L'étude n'a pas permis de diminuer les habitudes de tabagisme ni la présence d'animaux familiers au domicile, et ceci devrait entraîner une plus grande attention dans les conseils à prodiguer aux familles. Un an après la fin de l'étude, on s'apercevait que certaines habitudes antérieures avaient resurgi et que l'évolution était moins bonne que pendant la période de surveillance.
Améliorer information et surveillance
Un programme de surveillance et d'information des familles et des enfants atteints d'asthme peut améliorer l'évolution de la maladie. Il devrait permettre des consultations fréquentes et régulières, de préférence par le même médecin, être simple (les familles ne s'astreignent pas à suivre des traitements complexes et prenant beaucoup de temps), améliorer la compréhension de l'asthme et de son traitement par l'enfant lui-même et sa famille, et encourager leur autonomie. Il doit comprendre des consultations médicales régulières comportant une composante éducative, des visites à domicile et un accès facile aux soins.
Nicole Triadou
Hughes D.M. et coll. : "Controlled trial of a home and ambulatory program for asthmatic Children". Pediatrics, 1991 ; 87 : 54-61.
TRIADOU NICOLE
