Le syndrome du nerf sus-scapulaire est une cause connue d'épaule douloureuse dont la fréquence est diversement appréciée selon le recrutement, sportif ou non, et l'attention qu'on lui porte. Ce nerf sensitivo-moteur, innervant les muscles sus et sous-épineux, est particulièrement exposé aux traumatismes et surtout aux microtraumatismes en raison de ses trois points fixes, cervical à son origine et les deux défilés ostéo-fibreux situés sur son trajet, l'échancrure coracoïdienne d'une part et le bord externe de l'épine de l'omoplate qu'il contourne d'autre part. Il est ainsi étiré dans les chutes sur l'épaule avec flexion latérale opposée du cou, ou traumatisé dans certains gestes sportifs répétitifs (tennis, squash, lancers).
Le diagnostic est souvent retardé, devant des douleurs postéro-externes de l'épaule non spécifiques, d'installation progressive, jusqu'à l'apparition d'une amyotrophie plus nette et plus facile à dépister dans la fosse sous-épineuse, accompagnée d'un déficit de la rotation externe. Il peut être confirmé par l'examen électromyographique.
Des causes tumorales ou pseudo-tumorales
Depuis une dizaine d'années, plusieurs publications ont fait état d'une autre cause de syndrome du nerf sus-scapulaire : la compression par un kyste découvert à l'intervention et situé plus souvent dans le défilé spino-glénoïdien que dans l'échancrure sus-scapulaire. La pratique de l'IRM dans les épaules douloureuses d'étiologie incertaine pouvait laisser espérer un diagnostic pré-opératoire plus précis de la cause de ce syndrome canalaire.
R.C. Fritz et coll. ont étudié rétrospectivement sur un an 26 patients chez lesquels une masse adjacente au nerf sus-scapulaire avait été découverte par l'IRM dans le bilan de douleurs de l'épaule, en les comparant à une série témoin appariée de 25 sujets sains.
Le groupe symptomatique comprenait 22 hommes et 4 femmes, âgés de 10 à 75 ans (moyenne 40 ans). L'épaule droite était plus fréquemment douloureuse (18 cas). L'étude IRM a été faite sous trois incidences dans tous les cas : coronale oblique, sagittale oblique et axiale. Un seul des sujets témoins présentait une masse anormale de nature kystique. La taille des lésions allait de 1 à 7 cm de diamètre avec toujours une composante dans l'espace spino-glénoïdien, s'étendant vers la fosse sus-épineuse dans 12 cas et 6 fois dans la fosse sous-épineuse. En T1, les images étaient toujours en hyposignal avec un
hypersigal en T2 ou T2 pondéré. Une atrophie du sus-épineux a été notée dans 40% des cas et du sous-épineux dans 74%. L'atteinte du sous-épineux était isolée dans 33% des cas, celle du sus-épineux étant toujours associée à l'atteinte du sous-épineux.
Vingt et unes des 27 masses avaient les caractéristiques d'un kyste synovial (ganglion cyst), présent uniquement chez les sujets masculins et du côté droit deux fois sur trois. La corrélation EMG-IRM était de 77%, trois atteintes électriques ne s'étant pas traduites en imagerie. Dans 3 cas, l'évolution a été spontanément favorable, avec deux fois une rupture du kyste
et une fois une réduction nette de son volume. Le diagnostic a été confirmé par l'intervention dans 5 cas et par une ponction guidée par scanner dans 3 autres cas, avec guérison à chaque fois. Bien que le kyste ait parfois semblé provenir de la partie postérieure de la capsule articulaire, l'arthrographie n'a jamais permis de l'opacifier. Le scanner est apparu beaucoup moins performant que l'IRM pour visualiser ces kystes, mais l'échographie pourrait être intéressante.
Le fait que ces kystes ne surviennent que chez l'homme peut être expliqué par l'activité de port de charges mais aussi par une anatomie différente, le ligament spino-glénoïdien qui plaque le nerf sur le bord externe de l'épine de l'omoplate étant absent ou rudimentaire chez 60% des femmes pour 13% des hommes.
Les 6 autres masses étaient de nature tumorale et s'associaient trois fois à une destruction osseuse (sarcome d'Ewing, chondrosarcome et métastase d'un cancer du rein) et deux fois à un contour et à un signal hétérogène (synovialosarcome). Le dernier cas était dû à un hématome secondaire à une fracture de l'épine.
Ainsi, devant un syndrome du nerf sus-scapulaire qui ne régresse pas avec les mesures habituelles, l'IRM peut dépister une cause tumorale ou pseudo-tumorale.
Hervé Bard
Fritz R.C. et coll. : "Suprascapular nerve entrapment : evaluation with MR Imaging". Radiology, 1992 ; 182 : 437-444.
Tirés à part : R.C. Fritz, Marin Radiology Medical Group, 487 Green Glen Way, Mill Valley, CA 94941, Etats-Unis.
BAUD HERVE
