Depuis 1985 le traitement par diverses préparations de surfactant a entraîné une amélioration significative du pronostic des détresses respiratoires néonatales.
La composition du surfactant isolé dans les alvéoles des mammifères est à peu près constante : 80% de phospholipides (60% de phosphatidylcholine saturée, 25% d'insaturée et 15% de phosphatidylglycérol), 8% de lipides neutres et 12% de protéines (SP-A, une glycoprotéine de 28 à 36 kD, et 2 protéines lipophiles : SP-B de 8 kD, et SP-C, de 4 kD, synthétisées par les cellules alvéolaires de type II).
Les surfactants disponibles actuellement sont élaborés soit à partir de poumons de mammifères, soit par procédés de synthèse. Les surfactants préparés à partir d'animaux ont une composition en phospholipides similaire à celle du surfactant naturel et contiennent les protéines SP-B et SP-C. Deux surfactants synthétiques ont été evalués dans de grands essais cliniques et contiennent les principaux phospholipides tensio-actifs.
Une baisse très nette de la mortalité
Les doses et les modes d'administration ont été établis de façon empirique à partir des modèles animaux ; la posologie habituelle est de 100 mg/kg (50 à 200 mg/kg). Le surfactant est administré dans les voies respiratoires sous forme d'aliquots par la sonde d'intubation endotrachéale. Plus de 35 essais randomisés ont été réalisés entre 1985 et 1992 : les résultats attestent une diminution de la mortalité, de 30 à 40%, et du nombre de pneumothorax.
En revanche, l'importance des bronchodysplasies n'a pas été significativement changée.
La principale complication du traitement par le surfactant est l'hémorragie pulmonaire, surtout chez les nourrissons. Les autres complications non pulmonaires de la prématurité (hémorragie intraventriculaire, canal artériel, entérocolite nécrosante) n'ont pas été modifiées par le surfactant.
Le moment de l'administration (soit à titre préventif en salle d'accouchement, soit dans un délai de 6 à 24 heures après la naissance) a été comparé dans trois essais indépendants.
Les conclusions semblent comparables : le traitement en salle d'accouchement devrait être réservé aux enfants les plus petits et donc à haut risque de détresse respiratoire. Dans les autres cas, il paraît souhaitable de traiter sitôt l'apparition des premiers signes respiratoires.
Le surfactant a donc permis une avancée thérapeutique importante en réduisant de façon significative la morbidité et la mortalité dues au syndrome de détresse respiratoire néonatale. Les résultats immédiatement observables consistent en une diminution des besoins en oxygène et une baisse des pressions de ventilation.
Cependant, le surfactant interagit avec d'autres aspects des soins respiratoires dans la mesure où il modifie profondément la mécanique pulmonaire. Actuellement, le taux de mortalité est surtout réduit chez les plus petits nouveau-nés.
Toutefois, le recours à cette thérapeutique permet aussi de diminuer, chez les plus gros nouveau-nés, le temps d'assistance respiratoire ainsi que la fréquence des complications.
Ceci ne doit pas modifier les efforts en matière de prévention des accouchements prématurés et le traitement maternel par les corticoïdes. Administrés à la mère et associés au traitement par le surfactant ils peuvent encore améliorer la réponse à ce dernier dans les détresses respiratoires néonatales.
Parallèlement, il a aussi été utilisé avec des résultats encourageants dans des études non contrôlées chez les nouveau-nés présentant des pneumonies ou un syndrome d'aspiration méconiale et chez des adultes avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë.
A la recherche du produit idéal
Les surfactants utilisés actuellement ne sont pas encore forcément les préparations optimales. De nouveaux produits combinant les séquences protéiques du surfactant humain aux lipides synthétiques devront être rapidement développés et évalués, en même temps que des études comparatives seront menées sur les modes d'administration, comme par exemple la forme aérosol, car il reste encore à réduire l'incidence des bronchodysplasies sévères et la mortalité.
Nicole Triadou
Jobe A.H. : "Pulmonary surfactant therapy". N. Eng. J. Med., 1993 ; 328 : 861-868.
TRIADOU NICOLE
