EHA – Amsterdam. Une unité sanguine apporte 200 mg de fer et dans les thalassémies majeures, les apports transfusionnels en fer sont de l’ordre de 4 à 10 gr/an. Ces apports en excès dépassent rapidement les capacités de fixation de la transferrine, le fer apparaît alors sous forme libre dans le plasma (NTBI) et le fer plasmatique labile (LPI) pénètre dans les cellules et entraîne la formation de radicaux libres, aboutissant à la mort cellulaire et à la fibrose. Les conséquences cliniques de la surcharge en fer incluent les insuffisances endocriniennes (thyroïde et parathyroïdes, hypophyse, gonades, diabète) et les atteintes cardiaques (cardiomyopathies) et hépatiques (cirrhose, carcinome hépatocellulaire), mais la surcharge ne se constitue pas à la même vitesse dans tous les organes. D’ailleurs, dans les thalassémies majeures, les causes de décès dans les 20 premières années de la vie sont essentiellement cardiaques.
Différents moyens d’évaluation de la surcharge en fer sont
disponibles.
La ferritinémie est utile pour estimer le stock total en fer et est
bien corrélée au contenu hépatique en fer (LIC). Dans des études de
cohorte, le risque de décès par cardiopathie est moindre en cas de
maintien en dessous de 2 500 microgr/l, mais à l’échelon
individuel, une valeur isolée est difficile à interpréter et des
variations sont possibles en cas d’inflammation ou d’hépatopathie.
Le LIC mesuré par biopsie hépatique reflète de façon fidèle les
stocks en fer de l’organisme, et est corrélée au risque vital. Les
complications débutent à partir d’une LIC de 7 mg/gr dw et au-delà
de 15 mg/gr dw, le risque de cardiopathie et de décès prématuré est
majeur. Cependant, la procédure est invasive et la distribution
intrahépatique du fer peut être hétérogène.
Des techniques de mesure non invasives sont donc développées. Le SQUID (Supraconducting Quantum Interference Device) utilise les propriétés paramagnétiques du fer hépatique mais seuls 3 centres sont équipés dans le monde. L’IRM avec mesure de l’écho-gradient T2 permet de mesurer le contenu en fer du foie ou du cœur. Le T2 hépatique est bien corrélé au LIC mesuré par biopsie hépatique et permet donc d’évaluer le risque vital de la surcharge en fer. L’écho-gradient T2 sur l’IRM cardiaque est corrélé au contenu en fer du cœur mesuré par biopsie et au nombre d’unités de sang transfusées. Mais cet écho-gradient T2 n’est pas corrélé à celui mesuré sur l’IRM hépatique chez les patients sous chélateurs car les chélateurs agissent plus rapidement sur le foie que sur le cœur. Cependant, l’IRM cardiaque est utile pour estimer le risque de complications cardiaques puisqu’un T2* inférieur à 20 ms est associée à une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée.
Les objectifs d’un traitement chélateur sont non seulement une détoxification efficace, hautement spécifique et continue du NTBI et du LPI, et des organes cibles, mais aussi la restauration d’un équilibre normal des entrées et sorties en fer en l’absence de iatrogénie.
Dr Delphine Réa
