La stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) est une affection qui atteint typiquement des sujets obèses diabétiques de type 2. Sa physiopathologie n’est pas totalement élucidée. Son évolution se fait vers la cirrhose dans 9 à 25 % des cas. Primitivement considérée comme une pathologie relativement rare, elle est aujourd’hui reconnue comme la première cause d’affection hépatique aux Etats-Unis où elle concernerait 5 à 6 % des adultes selon certaines estimations.
Son traitement repose principalement sur la perte de poids qui, on s’en doute, n’est pas obtenue dans tous les cas.
Diverses molécules agissant sur certains des mécanismes physiopathologiques supposés de la maladie ont été essayées avec des résultats variables : pentoxifilline, orlistat, vitamine E, acide ursodeoxycholique, hypolipémiants, antagonistes des récepteurs canabinoïdes, inhibiteurs de cytokines, probiotiques, incrétine, agoniste alpha-adrénergiques etc…
La pioglitazone est un agoniste des récepteurs PPAR gamma (pour
peroxisome proliferator-activated receptor gamma) qui diminue
l’insulino-résistance et améliore les métabolismes glucidiques et
lipidiques dans le diabète de type 2.
Trois essais non randomisés avec cette molécule ayant suggéré
un effet positif dans la SHNA, Renata Belfort et coll. de San
Antonio au Texas, ont entrepris un essai randomisé contre placebo
(1).
Cinquante-cinq malades souffrant de SHNA prouvée par biopsie hépatique et traités par un régime hypocalorique (calculé pour entretenir un déficit de 500 kcal par jour par rapport à la ration quotidienne nécessaire pour maintenir un poids stable) ont été randomisés en double aveugle entre la prise de 45 mg/j de pioglitazone pendant 6 mois et un plabebo.
Le traitement a été globalement bien toléré avec un seul cas
d’œdème des membres inférieurs dans le groupe traitement
actif.
Sur le plan biologique, par rapport au régime seul, l'association
régime et pioglitazone a amélioré le contrôle glycémique et la
tolérance au glucose (p < 0,001) ce qui était attendu
avec cet hypoglycémiant oral, diminué les taux plasmatiques
d'aspartate aminotransférase (de 40 % contre 21 % sous
placebo, p = 0,04) et d'alanine aminotransférase (de
58 % contre 34 %, p < 0,001) et a augmenté
l’insulinosensiblité hépatique (de 48 % contre 14 %,
p = 0,008).
Au plan morphologique le traitement par pioglitazone s’est
accompagné d’une diminution de la teneur en graisse du foie évaluée
par l’IRM (de 54 % contre 0 % sous placebo ;
p < 0,001). De plus et surtout, histologiquement, le
traitement actif a entraîné une amélioration des lésions hépatiques
avec diminution significative comparativement au groupe placebo des
scores de stéatose, de nécrose ballonisante, d’inflammation et
d’inflammation nécrosante sans toutefois de réduction significative
du score de fibrose par rapport au groupe placebo.
Les mécanismes par lesquels cette thiazolidinedione améliore la SHNA restent à préciser. Il serait important également pour confirmer l’intérêt clinique de ce traitement de disposer d’un suivi plus long qui seul permettrait de savoir si la pioglitazone retarde ou empêche l’évolution cirrhogène de l’affection.
En attendant les résultats de ces nouvelles études, selon l’éditorialiste du New England Journal of Medicine il est encore trop tôt pour considérer la pioglitazone comme un traitement spécifique de la SHNA d’autant que la prise de poids est un effet secondaire très fréquent de cette classe thérapeutique (2).
Dr Nicolas Chabert
