Dans une intéressante revue, J. Braun et coll. ont rappelé que l’ensemble des spondylarthropathies est constitué de 5 sous-groupes : la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite réactionnelle, la majeure partie du spectre des arthrites et spondylites associées au psoriasis et aux maladies intestinales inflammatoires, et la spondylarthropathie indifférenciée. Leur prévalence globale est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde, aux environs de 1 %, dont près de la moitié revient à la spondylarthrite ankylosante suivie du rhumatisme psoriasique. Ces 2 dernières pathologies sont aussi celles dont l’évolution est la plus grave et le fardeau de la spondylarthrite ankylosante est aussi lourd que celui de la polyarthrite rhumatoïde.
Au cours des décennies précédentes, le traitement se résumait à la prescription d’AINS pour lutter contre les rachialgies inflammatoires. L’impact bénéfique d’une prise continue sur la progression radiologique est une notion récente et l’intérêt d’une physiothérapie intensive a été démontré, mais aucune thérapeutique capable de contrôler la maladie n’était disponible. L’arrivée des biothérapies a profondément changé la donne, particulièrement chez les patients avec une atteinte rachidienne sévère.
Les anti-TNF alpha indiqués pour la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique en Europe et aux États-Unis sont très efficaces dans le traitement des spondylarthropathies. Compte tenu du vide thérapeutique préexistant, ils représentent ainsi un traitement de première intention de contrôle des maladies actives en cas de réponse insuffisante aux AINS dans les localisations vertébrales et à la sulfasalazine ou au méthotrexate dans les localisations périphériques.
Les essais contrôlés, qui concernent surtout la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, montrent un même impact des 3 molécules disponibles : infliximab, étanercept et adalimumab. La diminution de l’inflammation rachidienne est visualisée à l’IRM et l’ensemble de la symptomatologie rhumatismale (rachialgies inflammatoires, arthrites, enthésites) est améliorée. Les anti-TNF peuvent aussi prévenir les poussées d’uvéite et paraissent de plus en plus susceptibles d’apporter un bénéfice dans la spondylarthropathie indifférenciée.
L’efficacité à long terme des biothérapies reste à évaluer : les premiers résultats suggèrent une persistance de la réponse au traitement pendant 5 ans, au moins chez 60 % des patients. En revanche, l’évolution vers la syndesmophytose et l’ankylose radiologiques n’est pas freinée par le traitement. Les effets secondaires graves sont rares et la survenue d’une tuberculose doit être prévenue par un dépistage et une surveillance adaptés.
Les biothérapies représentent aujourd’hui une option thérapeutique nouvelle dans la prise en charge des spondylarthropathies. Elles permettent un contrôle de la maladie dans de nombreux cas, avec un rapport bénéfice/risque tout à fait intéressant.
Dr Odile Biechler
