On sait que les Légionella (L) ont un habitat hydrique et que les expositions habituellement associées aux pneumonies à L sont les eaux chaudes sanitaires (douches, bains à remous …) et l’eau émise par les tours aéro-réfrigérantes.
En 2007, 1 428 cas de légionellose ont été déclarés en France,
soit une incidence de 2,3 nouveaux cas par 100 000 habitants
(stable depuis 2005).
Le taux de mortalité était de 10 %. Plus de 70 % des sujets
présentaient au moins un facteur favorisant, tel qu’un tabagisme,
un diabète sucré. Une exposition à risque était mentionnée dans 36
% des cas, ainsi qu’un voyage au cours des 10 jours précédents dans
17 % des cas ou une hospitalisation dans 6,6 % des cas. Les notions
de voyage et d’hospitalisation sont à relier à l’utilisation de
l’eau dans les hôtels et dans les hôpitaux. Cependant, seulement 45
% des cas avec exposition hospitalière étaient sûrement d’origine
nosocomiale.
Des épidémies récentes ont fait apparaître que les Légionella pouvaient être dispersées sur de plus grandes distances, et que la pneumonie pouvait avoir une incubation plus longue (>10 jours) qu’on ne le pensait.
Une étude de cohorte précise la proportion de patients atteints de légionellose ayant reçu des antibiotiques « adéquats », c’est-à-dire à diffusion intracellulaire et actifs sur L pneumophila (Lp). Sur 595 patients adultes hospitalisés pour pneumonie en 2006-2007, l’antibiothérapie était connue pour 183 patients avant l’hospitalisation, 451 patients à l’admission et 592 patients après documentation.
En ville, les bêta-lactamines étaient les plus prescrites. Lors du diagnostic de pneumonie à l’admission, on leur adjoignait en général un macrolide ou une fluoroquinolone de seconde génération ou respiratoire. Après documentation, les fluoroquinolones étaient plus largement utilisées que les macrolides. Le taux d’antibiothérapie « adéquate » passait successivement de 15,3 % avant l’admission, à 71,2 % lors du diagnostic de pneumonie, à 99,5 % après le diagnostic de legionellose. A noter qu’en cas de traitement adéquat et après le diagnostic de légionellose, 21, 6 % des patients continuent à recevoir une molécule non active sur L. pneumophila (Lp) en association.
De nombreux hôpitaux ont des plans d’action visant à réduire la teneur en Lp de l’eau chaude sanitaire (ECS), et donc le risque de légionelloses nosocomiales.
Dans un établissement hospitalier réparti sur quatre sites, trois types de mesure sont appliqués depuis 2003 : l’entretien des points d’usage, la formation de toutes les catégories de personnel et des travaux sur le réseau d’ECS.
En cinq ans, sans désinfection continue de l’eau, ces mesures ont réduit le risque de contamination par Lp. Globalement, le pourcentage de points positifs à Lp a baissé de presque deux tiers (de 91,2 à 31 %), et celui des points où la concentration de Lp dépassait 10³/ml, de presque trois quarts (de 67,7 à 18,6 %).
Sur l’un des sites, il n’y avait toutefois pas de changement net (entre 2004 et 2008). C’est sur ce site qu’est survenu le seul cas certain de légionellose nosocomiale.
Avant l’ouverture d’un hôpital mère-enfant, les réseaux d’ECS ont fait l’objet d’une procédure visant à prévenir la prolifération bactérienne dès la mise en eau.
La température de l’eau a été maintenue à 53-55°C et des soutirages hebdomadaires ont été effectués aux points d’usage. De plus, un point colonisé avec 1500 UFC/l de Lp a motivé des chocs thermiques. La PCR Lp a permis d’obtenir une réactivité technique en 48 heures (valeur prédictive négative de 100 %, positive >50 %). Au moment de l’ouverture de l’établissement, les réseaux d’ECS étaient sécurisés.
La procédure est conseillée pour les hôpitaux, cliniques et maisons de retraite neufs ou rénovés.
Dr Jean-Marc Retbi
