N.CHABERT,
Paris
Nous sommes au Massachusetts General Hospital de Boston où officient certains des internistes les plus réputés des Etats-Unis.
Un homme de 68 ans est hospitalisé pour un ictère indolore accompagné de prurit.
Dans ses antécédents on note essentiellement un remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante deux ans auparavant. Cette intervention a été nécessitée par un rétrécissement aortique sur bicuspidie avec dilatation de l’aorte ascendante. Le bilan pré-opératoire avait retrouvé des adénopathies médiastinales et hilaires pour lesquelles la biopsie per-opératoire avait mis en évidence une hyperplasie folliculaire.
Un an après cette intervention, le malade a présenté une tuméfaction sous mandibulaire bilatérale attribuée à une inflammation des glandes salivaires. Celle-ci a évolué par la suite de façon fluctuante.
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Le bilan biologique pratiqué devant cet ictère retrouve une hyper-bilirubinémie totale à 88,92 micromol/l (normale < 20,52), des phosphatases alcalines à 400 U/L (normale inférieure à 120). Au scanner abdominal on diagnostique une lésion hypodense hépatique et une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques évoquant en premier lieu une pathologie maligne. De plus cet examen met en évidence un manchon tissulaire en avant de l’aorte abdominale (voir flèche sur le cliché A). La cholangio-pancréatographie rétrograde montre une papille ulcérée et sténosée sans signe de malignité. Une papillotomie entraîne une amélioration des symptômes.
Cependant, deux mois plus tard, l’ictère récidive. Un nouveau scanner montre une augmentation de volume de la tête du pancréas avec une lésion d’allure kystique. L’élévation de la vitesse de sédimentation à 128 à la première heure jointe à ce tableau clinique et radiologique fait une fois de plus suspecter une pathologie maligne et une biopsie du pancréas est pratiquée. Celle-ci ne retrouve pas de cancer.
A ce stade de nouveaux examens sont pratiqués qui vont permettre de faire le diagnostic et d’instaurer un traitement simple et efficace.
Quel est votre diagnostic ?
