Cette présentation a positionné d’emblée le sujet sur la première ligne de traitement avec une première question : quel pourrait être le traitement idéal de la leucémie myéloïde chronique (LMC) ?
Un traitement encore plus efficace que l’imatinib, mieux toléré, dont l’observance au long cours serait optimale, dont le coût demeurerait acceptable et qui puisse éventuellement guérir la maladie ? Encore faut-il définir la guérison. Si ce traitement idéal peut guérir la maladie, la guérison étant définie par exemple par la possibilité d’arrêter le traitement tout en maintenant une espérance de vie normale, alors l’efficacité n’est-elle pas plus importante que la tolérance ? Si le traitement idéal ne peut apporter la guérison, est-ce la tolérance, l’observance et le coût qui prime sur l’efficacité ? Vaste débat car il ne faut pas oublier que l’efficacité ne peut pas être mise au second plan dans cette hémopathie mortelle si mal contrôlée. L’imatinib n’apporte pas la guérison, mais offre aux bons répondeurs une survie favorable sous réserve d’un traitement à vie. Les ITK-2G seront-ils capables de guérir la LMC ? Nul ne le sait actuellement même si des essais de phase III randomisés sont en cours, évaluant ces molécules face à l’imatinib. D’ailleurs, ces essais ne posent pas la question de la guérison.
Actuellement, seuls les résultats préliminaires à 12 mois du nilotinib face à l’imatinib sont disponibles et tout ce que l’on peut en dire est que le nilotinib apparaît globalement plus efficace en termes de réponses et de progression vers une phase aiguë de la maladie. Les résultats préliminaires à 12 mois du dasatinib face à l’imatinib ne devraient plus tarder. Quant aux effets secondaires, le dasatinib et le nilotinib n’en sont pas dénués et aucune donnée de tolérance à long terme n’est pour l’instant disponible.
Reste à savoir à long terme quel sera le bénéfice de ces nouvelles molécules face à l’imatinib : le premier objectif est bien évidemment que les taux de réponses plus favorables se traduisent en un avantage de survie. Alors face à ce bouleversement qui se dessine, à savoir l’arrivée des ITK-2G en première ligne, une question importante se pose : à qui bénéficieront ces nouvelles molécules en première ligne, à l’ensemble des patients ou à certaines sous populations particulières ?
Est-il légitime de prescrire des ITK-2G à tous les nouveaux patients ou pas ? La réponse exacte à cette question n’est pas encore connue mais il ressort déjà que les patients à score de Sokal élevé seront certainement les premiers candidats. Peut-on d’ores et déjà identifier d’autres patients ? Non mais à l’ère du presque tout moléculaire les aficionados de la biologie moléculaire seront peut être un jour capable de disséquer des profils d’expression génique, épigénétiques ou pharmacogénétiques afin de diriger les patients vers telle ou telle molécule.
Enfin, quel est l’avenir lointain ? La monothérapie, les traitements combinés (à l’interféron par exemple) ou l’alternance des médicaments pour éviter les résistances croisées ? Nul ne le sait. Avançons pas à pas. Ce qui est sûr c’est que les ITK-2G sont en train de bouter l’imatinib hors de la première ligne. Pour autant tous les patients ne sont peut être pas à mettre sous ITK-2G dès la première ligne surtout si l’on se donne les moyens de les identifier.
Dr Delphine Rea
