La transplantation uni-pulmonaire (TUP) chez un patient déjà pneumonectisé est une procédure rare.
On peut être amené à le proposer dans deux circonstances très différentes :
• Après une pneumonectomie simple (en dehors de tout projet
de transplantation)
• Après une pneumonectomie précédant une transplantation
programmée mais différée.
Dans cette étude, 14 patients ont été répartis en 3 groupes selon les pathologies initiales :
• Groupe I : 4 patients. Mucoviscidoses. Age 14 ans
(8-22).
• Groupe II : 6 patients. Bronchiectasies non mucoviscidosique
(5) et emphysème congénital (1). Age 13,5 ans (1-41).
• Groupe III : 4 patients. Cancers bronchiolo-alvéolaires
(CBA). Age 48 ans (45-56)
En outre :
• 6 patients avaient eu leur pneumonectomie avant l’âge de
15 ans et 8 après.
• 2 patients ont été opérés en urgence car sous ventilation
artificielle
• 9 TUP ont été faites à droite et 5 à gauche
• L’intervalle entre la pneumonectomie et la TUP allait de 11
mois à 30 ans
Le bilan préop montrait une bascule complète du médiastin dans tous les cas et un comblement total de la cavité de pneumonectomie chez 11 des 14 patients.
Il n’y a pas eu de grosses difficultés pour enlever le poumon natif ni pour implanter le greffon. Par contre les canulations vasculaires pour la CEC ont été parfois problématiques, obligeant à choisir des abords périphériques (qui ont leurs propres complications).
Deux reprises postopératoires ont été nécessaires pour des saignements et 5 patients ont eu besoin d’une ECMO. La mortalité opératoire a été nulle mais la mortalité postopératoire a été de 29 % (4/14). Deux décès sont dus aux antécédents opératoires, et 2 liés à une défaillance du greffon et une défaillance multiviscérale.
Le suivi est de 12 mois et la survie de 108 mois. Six patients sont morts pendant l’étude et 8 étaient encore en vie en septembre 2008, l’un d’entre eux en attente d’une nouvelle transplantation (CBA).
La survie est de 1 mois pour les patients du groupe I, 108 mois pour ceux du groupe II et 1 mois pour ceux du groupe 3.
Elle est de 108 mois pour les patients pneumonectomisés avant l’âge de 15 ans et de 1 mois pour ceux qui l’ont été après.
La pneumonectomie préalable a 2 conséquences importantes :
• La position des éléments du hile pulmonaire est modifiée
par la bascule du médiastin et oblige à des artifices techniques en
particulier en cas de TUP gauche
• La cavité accueillant le greffon est toujours beaucoup plus
grande que prévu. En conséquence, le volume du greffon doit être
évalué « à la hausse ».
En conclusion, le pronostic de la TUP après pneumonectomie est très directement lié à la mortalité post-opératoire.
Trois éléments semblent associés à un meilleur pronostic : les bronchiectasies non mucoviscidosiques, une TUP droite et une pneumonectomie avant l’âge de 15 ans
ECMO : extracorporeal membrane oxygenation
PS : âge, suivi et survie : médiane
Dr Roland Charpentier
