Douleur abdominale chez une adolescente

D. ARMENGAUD,

CHI de Poissy/Saint-Germainen-Laye

 

Juliette, adolescente de 13 ans et demi, est adressée aux urgences par un médecin de garde appelé au domicile en raison d’un syndrome douloureux abdominal et de vomissements persistants depuis deux jours, devenant progressivement bilieux, malgré un traitement symptomatique donné initialement (dompéridone). 

Histoire clinique

• À l’arrivée dans le service, cette jeune fille paraît fatiguée, avec des signes évidents de dénutrition (amyotrophie, fonte du pannicule adipeux, visage émacié), pesant 40 kg pour 165 cm, ce qui correspond à un BMI à 14,7, inférieur au 3e percentile (figure 1). L’hémodynamique est conservée avec une fréquence cardiaque à 52/min et une PA à 105/ 65 mmHg. La température est normale à 37,2 °C, la saturation à 100 % en air ambiant, et la glycémie capillaire normale à 0,85 g/l.

Examens biologiques

• NFS – Hb : 13,4 g/100 ml – GR : 4 170 000/mm3 ; VGM 97,1 μ3 – GB : 9 730 /mm3 (70 % de PNN) – Plaquettes : 279 000/mm3 • Glycémie : 3,6 mmol/l • Ionogramme sanguin (mmol/l) : Na : 134 ; K : 4,2 ; bicarbonates : 33 ; urée : 8,7 ; calcémie : 2,53 mmol/l • Protides : 86 g/l • Créatinine : 76 μmol/l • SGOT (ASAT) : 54 UI/l ; SGPT (ALAT) : 58 ; GGT : 29 UI/l • BU : absence de protéinurie • CRP : 8 mg/l

L’auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors d’un petit souffle systolique déjà connu et attribué à un prolapsus de la valve mitrale. L’abdomen est souple, sensible dans son ensemble, mais sans défense ni ballonnement. Le transit semble conservé, il n’y a pas d’hépatosplénomégalie, et les orifices herniaires sont libres. Juliette a eu ses premières règles vers 11 ans et demi, mais les dernières règles remontent à plus de deux mois.

• L’entretien avec Juliette et ses parents retrouve facilement un trouble des conduites alimentaires ayant débuté 3 mois auparavant, avec un poids qui était alors de 55 kg (BMI : 20,2, aux alentours du 75e percentile). Une hospitalisation, dans un autre établissement, a eu lieu 6 semaines auparavant pour une déshydratation aiguë secondaire, qui avait fait parler pour la première fois d’anorexie mentale. Une proposition de prise en charge médicale et psychologique avait été avancée mais refusée par Juliette et par ses parents.

• La poursuite de l’entretien, en têteà tête, nous apprendra que Juliette se plaint aussi d’accès de boulimie, et que les vomissements sont survenus après un dernier épisode remontant à 48 h. De plus, elle nous dit présenter une hypersialorrhée sans réelle odynophagie. Un bilan biologique est prélevé, une radio pulmonaire (figure 2), un ASP (figure 3) et une échographie abdominale (figure 4) sont demandés en urgence.

Figure 1. Courbe de croissance et de BMI.

Figure 2. Radiographie pulmonaire normale. Niveau hydroaérique gastrique; absence d’obstacle antral ou pylorique.

Figure 3. Abdomen sans préparation : pas de niveaux hydroaériques au niveau du grêle ou du côlon.

Figure 4. Échographie abdominale. A : absence d’obstacle antral ou pylorique ; B : absence d’anomalies pancréatiques ; estomac plein à contenu plutôt liquidien.