Le pronostic du mélanome malin métastasé est médiocre avec un taux de survie à 2 ans qui se situe entre 10 et 20 %. Parmi les pistes thérapeutiques actuelles, l’ipilimumab un anticorps monoclonal IgG1 qui bloque l’antigène 4 associé aux lymphocytes T (CTL-4) a été évalué dans deux études de phase 2. L’une (217 patients avec un mélanome métastatique déjà traité) a montré un taux de réponse dose dépendant : 11,1 % à 10 mg/kg, 4,2 % à 3 mg/kg et 0 % à 0,3 mg/kg. L’autre (72 malades) a permis d’observer des réponses objectives durables parmi 72 malades recevant de la dacarbazine et de l’ipilimumab à la dose de 3 mg/kg.
Une étude interrnationale de phase 3 a donc été entreprise pour évaluer l’ipilimumab 10 mg/kg associé à la dacarbazine chez des patients atteints de mélanome de stade III ou IV n’ayant pas encore été traités.
Caroline Robert et coll. ont randomisé 502 patients en deux groupes égaux : dans l’un ils recevaient l’ipilimumab à la dose de 10 mg/kg et la dacarbazine (850 mg par m2 de surface corporelle) et dans l’autre la dacarbazine seule à la même posologie associée à un placebo. Les traitements ont été administrés aux semaines 1, 4, 7 et 10 puis la dacarbazine seule a été poursuivie toutes les 3 semaines jusqu’à la semaine 22. Le critère principal était la survie globale.
Une survie médiane accrue de 2 mois
La survie globale a été significativement plus longue dans le groupe recevant ipilimumab et dacarbazine (médiane 11,2 mois vs 9,1 mois) avec des taux de survie à 1 an de 47,3 % vs 36,3 %, à 2 ans de 28,5 % vs 17,9 % et à 3 ans de 20,8 % vs 12,2 % (HR pour le décès 0,72 ; p < 0,001). Les taux de réponse complète et de stabilisation ne différaient pas significativement entre les groupes (33,2 % vs 30,2 %). Cependant, une réduction de 24 % du risque de progression de la maladie a été notée dans le groupe recevant le traitement combiné par rapport à celui sous dacarbazine seule (HR : 0,76). En cas de réponse complète ou partielle, la durée médiane de celle-ci a été de 19,3 mois (IC 95 % : 12,1 à 26,1) sous ipilimumab-dacarbazine contre 8,1 mois sous dacarbazine seule (IC 95 % : 5,19 à 19,8).
Ce contraste entre une amélioration relativement modeste de la médiane de survie et un accroissement très net de la survie à 3 ans et de la durée de la réponse (lorsqu’elle survient) laisse penser que, chez les patients pour qui il est efficace, l’intérêt clinique de l’ipilimumab peut être majeur.
Des effets secondaires de grade 3 ou 4 ont été observés chez 56,3 % des malades recevant ipilimumab et dacarbazine contre 25,7 % dans le groupe dacarbazine placebo. Mais il n’y a pas eu de perforation digestive ni d’effet secondaire fatal.
Cet essai montre que l’association ipilimumab 10 m/kg avec la dacarbazine prolonge significativement la survie globale des malades porteurs d’un mélanome métastatique jamais traité auparavant.
Dr Marie-Line Barbet
