Différents artifices ont été développés pour limiter le temps d’ischémie chaude au cours de la néphrectomie partielle sous cœlioscopie (NPC) ou robot-assistée (NPRA). La meilleure prévention pour l’insuffisance rénale est de ne pas clamper le pédicule rénal.
Les 2 expédients pour y parvenir consistent à pratiquer une microdissection des branches intra-sinusales de l’artère rénale et à obtenir de l’anesthésiste une hypotension contrôlée pendant l’excision de la tumeur, c’est à dire une baisse de 30 % de la pression artérielle (PA) de base (5 à 6 cm Hg).
Cette technique a été utilisée par une équipe italienne chez des patients sélectionnés : ils devaient en effet avoir un stade ASA (American Society of Anaesthesiology) de 1 ou 2, et ne présenter aucune contre-indication à l’hypotension contrôlée (pathologie cardiaque, hypertension artérielle ou intracrânienne, anémie, etc.).
Soixante malades ayant tous une tumeur unique ont été opérés, dont 40 ont eu une NPC et 20 une NPRA ; la taille, le siège, l’existence d’une compression des voies excrétrices, etc. étaient très variables encore que le sinus rénal n’ait été intéressé que dans 4 cas.
Après remplissage vasculaire par 2 l de cristalloïdes (chlorures ou acétates de Na), l’hypotension contrôlée (5 µg/kg/mn de trinitrine, ajustés aux besoins) a débuté après exposition du rein et de la tumeur, avant l’incision du parenchyme et duré le temps de la NP, sous monitorage des gaz du sang, de l’ECG, de la PA, du débit urinaire, etc. La PA a été surveillée en postopératoire, de même que le pouls et l’ECG.
L’abord a toujours été transpéritonéal (pneumopéritoine de 14 mm Hg), et le rein complètement libéré pour permettre une exposition circonférentielle de la tumeur, identifiée par échographie peropératoire.
Les petits vaisseaux nourrissant la tumeur ont été disséqués et clippés, celle-ci retirée dans un sac après vérification des berges de résection (examen histologique extemporané). Le caractère exsangue ou saignant du champ opératoire a été évalué sur une échelle de 0 à 5. On a laissé la PA revenir à la normale pendant la réparation et la suture du rein en laissant en place des pansements hémostatiques résorbables dans le lit tumoral.
Toutes les interventions ont été réalisables sans conversion, l’excision durant en moyenne 16 mn et l’opération 2 h avec une perte de sang limitée à 200 ml. Toutes les berges de résection étaient indemnes.
Il n’y a eu que 3 complications hémorragiques mineures. Enfin, la fonction rénale a été modérément altérée, la créatininémie augmentant de 22 %, et la filtration glomérulaire baissant de 13 %.
Dr Jean-Fred Warlin
