Au dermatologue qui pratique des actes chirurgicaux dans son cabinet, il importe de prémunir son patient de deux dangers : la survenue d’une infection et celle d’une hémorragie.
La gestion du risque infectieux passe d’abord par le respect des « bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » établies par la HAS (c'est-à-dire en substance, une bonne hygiène des mains par solution hydroalcoolique de préférence, le port de gants, de vêtements protecteurs, l’antisepsie…).
L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée (depuis 2009) pour la chirurgie dermatologique considérée comme à risque infectieux faible. Toutefois, la présence de certains facteurs de risque (diabète, immunodépression, mauvaise hygiène bucco-dentaire…) peut faire décider d’une prévention de l’endocardite par amoxicilline ou ampicilline (2g per os) ou clindamycine (600 mg per os.)
La chirurgie dermatologique se complique également rarement d’accidents hémorragiques : le risque en a été estimé à environ 2 % (2,7 % par la SFD). En pratique le problème se pose de la gestion du risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants, AINS ou aspirine. Une étude a montré une corrélation entre l’INR et le risque de saignement et une autre que l’augmentation du risque hémorragique était de 24 % chez des patients sous antivitamines K (AVK). Enfin, une méta-analyse de 2008 sur 1 373 patients au total, observe sept fois plus de complications hémorragiques modérées à sévères sous AVK et deux fois plus sous aspirine. De même on note une augmentation significative du taux de complications hémorragiques sévères chez les patients sous clopidogrel en particulier s’il est associé à l’aspirine.
Face au danger (accidents thrombo-emboliques) que suppose l’arrêt des anticoagulants même provisoire, que convient-il alors de faire ?
Tous s’accordent à considérer qu’il ne faut pas arrêter un traitement par aspirine ou AINS, non plus d’ailleurs que par AVK en contrôlant toutefois l’INR au moins 48 heures avant le geste, celui-ci ne devant pas dépasser 3 à 3,5. Le clopidogrel peut être interrompu 5 jours avant le geste dans les cas de chirurgies complexes.
Dr Marie-Line Barbet
