Des progrès sensibles ont été accomplis ces dernières années
dans la prise en charge des arrêts circulatoires notamment dans
l'entraînement des personnels et dans l'utilisation plus large,
après récupération d'un rythme spontané, de l'hypothermie et de la
revascularisation percutanée. Cependant aucune étude n'avait
jusqu'ici montré que cette amélioration théorique de la qualité des
soins s'était traduite par un meilleur pronostic vital sans
augmentation des séquelles neurologiques.
Un vaste travail observationnel conduit aux Etats-Unis permet pour
la première fois de répondre à cette question.
Saket Girotra et coll. se sont basés sur un registre prospectif regroupant tous les arrêts circulatoires survenus dans 553 hôpitaux américains entre 2000 et 2009. Sur les 113 514 patients inclus, seuls 84 625 ont été retenus pour l'analyse, une fois écartés notamment les arrêts cardiaques survenus au bloc opératoire, dans les salles de cathétérisme ou aux urgences et ceux intervenus dans des hôpitaux ayant enregistré moins de 5 événements par an.
Près d’un quart des arrêts cardiaques sortent de l’hôpital
Parmi ces arrêts cardiaques survenus en unité de soins intensifs ou en salle dans 79,3 % des observations, le rythme initial était une asystolie ou une dissociation éléctromécanique (DEM) et dans 20,7 % des cas il s’agissait d’une fibrillation ventriculaire (FV) ou d’une tachycardie ventriculaire avec arrêt circulatoire. Il est à noter que la proportion des asystolies et des DEM s’est accrue au fil des années ce qui aurait pu conduire à une détérioration du pronostic global étant donné le caractère plus difficilement accessible à la réanimation de ces types de rythme.
Malgré ceci, les taux de survie immédiate (au moins 20 minutes de circulation spontanée après l’arrêt) et surtout à moyen terme (permettant la sortie de l’hôpital) se sont significativement accrus au cours de la décennie. Ainsi, après ajustement sur les caractéristiques des patients et des hôpitaux, la survie immédiate est passée de 42,7 % en 2000 à 54,1 % en 2009 et surtout le taux de sortie de l’hôpital est passé de 13,7 % en 2000 à 22,3 % en 2009 (p<0,001 pour la tendance dans les deux cas).
Pas d’augmentation des séquelles neurologiques
Cette amélioration du pronostic vital a concerné les deux
groupes de rythme (asystolie et DEM d’une part et FV et TV d’autre
part) et fait essentiel ne s’est pas fait au dépend du pronostic
neurologique puisque le taux de séquelles significatives a décru au
fil des années (risque ajusté allant de 32,9 % chez les survivants
en 2000 à 28,1 % en 2009 ; p=0,02 pour la tendance). Il faut
cependant noter que le taux de séquelles neurologiques graves est
demeuré stable autour de 10 %.
On peut donc probablement affirmer (sous réserve de certains biais
que les ajustements n’auraient pas pu écarter) que le pronostic des
arrêts cardiaques hospitaliers s’est sensiblement amélioré ces 10
dernières années (tout au moins aux Etats-Unis). Il est toutefois
impossible à partir des données de cette étude observationnelle de
préciser quels sont les déterminants principaux de ce progrès
(temps de réponse plus court après un arrêt circulatoire, meilleure
qualité de la réanimation cardio-pulmonaire, recours plus fréquent
à l’hypothermie, à la revascularisation coronaire en urgence, voire
aux méthodes d’assistance circulatoire temporaire…).
Cette étude aux résultats réconfortants devrait nous inciter à poursuivre nos efforts dans toutes ces directions.
Dr Céline Dupin
