La gastrectomie avec curage représente le traitement standard du cancer de l’estomac. Mais, à la classique voie d’abord ouverte (VO), sont venues s’ajouter récemment des voies d’abord cœlioscopique (VC) ou robotique (VR), aux avantages éprouvés en termes de confort peropératoire (pour le chirurgien) ou postopératoire immédiat (pour le patient). Les auteurs sud-coréens, forts d’une expérience importante, ont comparé entre elles les suites de ces 3 techniques.
L’étude a porté sur tous leurs malades, porteurs d’un adénocarcinome gastrique, ayant subi une gastrectomie totale ou subtotale avec curage entre 2005 et 2010 à l’exclusion de ceux qui avaient reçu une chimio ou radiothérapie néoadjuvante ou présentaient un cancer sur moignon gastrique, un cancer dont l’exérèse entraînait la résection d’autres organes (rein, côlon) sièges de cancers primitifs et un cancer ayant essaimé à distance. Les soins postopératoires (diète, lever précoce, antalgiques), ont été les mêmes quelle que fût la voie d’abord.
Parmi les 5 839 patients inclus, 4 542 avaient été opérés par VO (77,8 %), 861 par VC (14,7 %) et 436 par VR (7,5 %).
Les 3 groupes étaient comparables en ce qui concerne les données démographiques, sinon que les patients traités avec l’assistance d’un robot étaient un peu plus jeunes (54 ans) que leurs congénères (58 ans), et que ceux opérés par VO avaient moins souvent une atteinte rénale (1,4 %) que ceux des autres groupes (4,2 %) ; enfin, les malades du groupe VC avaient bénéficié plus souvent que les autres, d’une résection endoscopique muqueuse ou sous-muqueuse.
En revanche, les groupes étaient très différents sur le plan carcinologique : les patients VO avaient des tumeurs plus volumineuses et moins bien différenciées, beaucoup plus de stades T3 (atteinte séreuse) ou T4 (extension à un organe de voisinage), N2 ( plus de 7) ou N3 ( plus de 15 ganglions envahis), et plus de sang perdu que dans les autres groupes, mais la durée de l’intervention avait été plus brève (158 mn vs 176 mn pour VC et 226 mn pour VR). Les stades II et III (c’est à dire au moins T2 ou N2) représentaient 47 % des interventions par VO, vs 16 et 19 % pour les VC et VR.
Quant aux complications, qui ont affecté 10 % des opérés, elles sont équitablement réparties dans les 3 groupes, de même que les réinterventions (1%) et les décès (0,4 %). La gravité des complications est aussi comparable dans les 3 groupes, mais les iléus et occlusions postopératoires et les abcès profonds sont plus habituels après VO, cependant que les fistules, qui restent la cause essentielle de morbidité et de décès, surviennent plus souvent après VC ou VR.
Dr Jean-Fred Warlin
