L’association d’un antiagrégant plaquettaire de type inhibiteur des récepteurs des glycoprotéines IIb/IIIa à un thrombolytique a fait ses preuves dans le cadre de l’infarctus du myocarde, d’où son bénéfice supposé dans la prise en charge de l’AVC ischémique.
Une approche où l’eptifibatide est combiné à une dose réduite de rt-PA a été validée lors d’un essai préliminaire (1). Elle devrait entrer prochainement en phase 3, d’après les résultats prometteurs de l’essai multicentrique (9 centres, 21 hôpitaux) de phase 2b CLEAR-ER (Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rtPA in Acute Ischemic Stroke-Enhanced Regimen), présentés pour la première fois.
L’étude réalisée en double aveugle compare l’administration d’eptifibatide (bolus de 135 µg/kg IV puis perfusion 2 heures à 0,75 µg/kg/mn) + rt-PA IV à la dose de 0,6 mg/kg, à celle d’une dose standard de rt-PA (0,9 mg/kg, maximum 90 mg, 10 % en bolus) chez 126 sujets d’âge médian 74 ans, randomisés dans un rapport 5 sur 1 (101 assignés au traitement combiné et 25 au rt-PA standard). Près de la moitié (48 %) sont des femmes. Le score NIHSS médian est de 12 (6 à 31), et les sujets sont traités dans les 3 heures après apparition des symptômes.
Dans le groupe anti-GP IIb/IIIa + rt-PA, l’incidence d’hémorragies intracérébrales est de 2% contre 12 % dans le bras rt-PA seul, à 36 heures comme à 7 jours. La mortalité est similaire dans les 2 groupes (respectivement 18,8 % et 16,6 % toutes causes confondues ; et 14,8 % vs 16,0 % suite à un AVC). La proportion de patients atteignant un score de Rankin modifié (mRS) de 0 à 1 à 90 jours ou revenant à leur score de base est de 49,5 % après eptifibatide + rt-PA contre 36,0 % avec le rt-PA standard, soit un Odds ratio de 1,74 (intervalle de confiance à 95 % de 0,70 à 4,31), et de 1,38 (0,51-3,76) après ajustement sur l’âge, les scores NIHSS, le mRS de départ, et le délai avant rt-PA IV. Une innocuité et une efficacité qui justifient donc un vaste essai de phase III.
Dominique Monnier
