Chez les très grands prématurés, une assistance respiratoire non invasive est prônée à la place de la ventilation mécanique sur tube trachéal, avec comme objectif premier la réduction de l’incidence de la dysplasie bronchopulmonaire [DBP]. Sa principale technique est la pression positive continue par voie nasale [PPCn], dès la naissance ou en relais de la ventilation mécanique. Comme la PPCn est loin d’éviter une intubation ou une ré-intubation à tous les très grands prématurés, on lui superpose souvent des pics de pression, réalisant une ventilation nasale en pression positive intermittente [VNPPI], synchronisée ou non aux mouvements respiratoires spontanés du patient. D’une façon générale, la VNPPI nécessite des appareils plus sophistiqués que la PPCn.
Un essai contrôlé et randomisé, international, compare les résultats à court terme de la VNPPI et de la PPCn chez un millier d’enfants de moins de 30 semaines et de 1 000 grammes, traités par l’une ou l’autre des techniques au cours des 28 premiers jours de vie.
La VNPPI ne s’avère pas supérieure à la seule PPCn
Avec la VNPPI, le taux combiné des décès avant 36 semaines de terme et des DBP chez les survivants à 36 semaines atteint 38,4 % versus 36, 7 % avec la PPCn (p=0,56). Les taux sont peu modifiés après ajustement par le sexe, la corticothérapie anténatale et le traitement par caféine (Odds Ratio [OR]=1,05, Intervalle de confiance 95 % [IC 95 % ]: 0,80-1,39). (Dans cet essai la DBP est définie par la persistance d’une PPC et/ou d’un supplément d’oxygène à 36 semaines).
Les résultats de la VNPPI sont également similaires à ceux de la PPCn pour les critères de jugement secondaires, à savoir :
- les décès avant 36 semaines (6,7 % vs 8,2 % ; OR=0,77, IC 95 %
: 0,48-1,24),
- la DBP chez les survivants à 36 semaines (33,9 % vs 31 % ;
OR=1,14, IC 95 % : 0,84-1,54),
- les pneumothorax (OR=0,71 ; IC 95 % : 0,34-1,46),
- les entérocolites ulcéronécrosantes (OR=1,04, IC 95 % :
0,73-1,50)
- la réintubation (OR=0,91 ; IC 95 % : 0,70-1,20),
- la durée de l’assistance respiratoire (âge corrigé à l’arrêt de
cette assistance : 36,9 semaines vs 36,7 ; p=0,59),
- le délai nécessaire pour que l’alimentation entérale soit
complète (17 jours vs 16 ; p=0,37).
D’après les analyses de sous-groupes, il n’y a pas d’interactions significatives entre le traitement et le poids de naissance, une intubation préalable ou pas, et pour la VNPPI, la synchronisation ou pas.
Les auteurs concluent que la superposition d’une ventilation à une PPC nasale (VNPPI) n’apporte pas de bénéfices évidents aux très grands prématurés et ils remettent en question l’usage actuellement répandu de la VNPPI.
Une autre lecture des résultats
Sans insister sur les limitations de cet essai pragmatique, on peut faire une autre lecture de ses résultats. Que ce soit avec la PPCn ou avec la VNPPI, le taux de DBP reste très élevé chez les très grands prématurés qui survivent à la période néonatale, ce qui suggère que la ventilation mécanique n’est pas seule en cause. A résultats équivalents, seules des analyses de coût prenant en compte le prix des appareils et la charge de travail des soignants pourraient faire pencher la balance du côté de la PPCn. Même si cela était prouvé, il est peu vraisemblable que les tenants de la VNPPI reviendraient à la PPCn parce que la ventilation nasale est aussi un moyen de traiter les apnées de la prématurité.
Dr Jean-Marc Retbi
