De nouvelles pratiques de soins ont été préconisées ces dernières années pour améliorer le pronostic de la grande prématurité. Leurs buts sont de prévenir la maladie des membranes hyalines ou d’être moins invasives que les pratiques conventionnelles. A quelle allure se diffusent-elles en obstétrique et en néonatologie ? C’est ce qu’examine une étude du Vermont Oxford Network, un réseau auquel collaborent volontairement plus de 900 unités de soins intensifs néonataux [USIN] de par le monde.
En l’occurrence cette étude exploite des données recueillies prospectivement sur les soins reçus par environ 350 000 nouveau-nés de 501 à 1 500 g admis de 2000 à 2009 dans 669 USIN d’Amérique du Nord.
Les courbes de tendance linéaire des principales pratiques de soins, nouvelles ou conventionnelles, sont très significatives sur dix ans (p <0,0001), à l’exception de la ventilation à haute fréquence et de la neuro-imagerie, qui sont stables. En maternité, les taux de corticothérapie anténatale et de césarienne ont encore augmenté. En salle de naissance, la ventilation au masque et l’instillation de surfactant sont en hausse alors que l’intubation trachéale et l’oxygénation sont en baisse. Dans les USIN, les techniques non invasives d’aide respiratoire (PPC nasale, ventilation nasale, canule nasale à haut débit) progressent au détriment de la ventilation mécanique sur tube, et la corticothérapie pour dysplasie broncho-pulmonaire régresse. Plus d’enfants ont eu un examen de la rétine et sont allaités à la sortie d’une USIN.
Cependant, pour plusieurs des pratiques conventionnelles les différences ajustées [DA] entre 2009 et 2000, quoique significatives, sont modestes. Par exemple, en salle de naissance, le taux d’intubation n’est descendu que de 58,3 % à 54,5 % (DA –3,7 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : -4,2 % à -3,4 %) et le taux d’oxygénation de 93,0 % à 89,3 % (DA -3,7 % ; IC 95 % : -4,4 % à –3,1 %), et en USIN, le taux de ventilation mécanique n’est passé que de 72,7 % à 65,0 % (DA -7,5 % ; IC 95 % : -8,0 % à -6,7 %)… Cela peut vouloir dire que les nouvelles pratiques de soins ont encore une marge de progression ou qu’elles ont atteint des limites.
Une de leurs limites est possiblement un très petit poids de
naissance. Une analyse par tranches de poids de 250 g montre que,
chez les enfants de 500 g à 750 g, il n’y a pas eu de changement
dans les taux d’intubation trachéale et d’oxygénation à la
naissance et de ventilation mécanique en USIN.
Dans le même intervalle de temps, la mortalité intra-hospitalière
de la même population d’enfants a diminué de 14,3 % à 12,4 %, les
pathologies majeures chez les survivants ont diminué de 46,4 % à
41,4 %. Il est donc très tentant d’imputer l’augmentation de la
survie sans pathologie majeure au changement des pratiques.
Cependant, dans le détail, seule la corticothérapie anténatale
dispose de preuves solides et il n’est pas certain que l’inflation
des césariennes soit bénéfique.
En conclusion, les auteurs soulignent que s’il y a eu des
changements importants dans les soins obstétricaux et néonataux
depuis l’an 2000, il est difficile de dire dans quelle mesure ils
ont affecté le devenir des patients.
Dr Jean-Marc Retbi
