Une fois l’efficacité des différents antidiabétiques oraux dépassée, on recourt volontiers, dans le traitement du diabète de type 2, à un schéma basal-bolus combinant une insuline couvrant les 24 heures et des injections d’insuline rapide au moment des repas. Néanmoins, le contrôle glycémique n’est pas toujours obtenu en raison d’une titration parfois difficile et il existe un risque d’hypoglycémie associé à une prise de poids. D’ou l’intérêt croissant pour une autre association, celle d’un agoniste du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et d’une insuline basale.
Pour vérifier le bien-fondé de cette approche, C Eng et coll. ont effectué une revue systématique de la littérature et une méta-analyse des études publiées entre 1950 et 2014, sans restriction de langue. Parmi les 2 905 travaux identifiés, 15 études ont été retenues, comptabilisant 4 348 patients. Par rapport aux autres stratégies thérapeutiques antidiabétiques, la combinaison agoniste du GLP-1-insuline basale conduit à une réduction plus importante de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), de 0,44 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] :- 0,60 à - 0,29), à une capacité plus élevée à atteindre la cible de 7 % ou moins d’HbA1c (risque relatif : 1,92 ; IC95 % :1,43-2,56), sans augmentation du risque d’hypoglycémie (risque relatif [RR] : 0,99 ; IC95 % : 0,76-1,29) et avec, de surcroît, une diminution du poids, en moyenne de 3,22 kg (- 4,90 à - 1,54).
Lorsque la comparaison est faite uniquement avec le schéma insulinique basal-bolus, la réduction du taux d’HBA1c obtenue apparaît moins flagrante, de - 0,1 % (- 0,17 à - 0,02), mais le risque relatif d’hypoglycémie est toujours moins important (0,67 ; 0,56 à 0,80) et le poids des patients inférieur, de 5,66 kg en moyenne (- 9,8 à - 1,51).
Cette nouvelle association thérapeutique apparaît donc prometteuse bien que de nombreuses questions demeurent. Ainsi, la durée des études passées en revue allait de 12 à 36 semaines, et l’on ne sait donc pas si l’efficacité se maintient sur à plus long terme. Les formes pharmaceutiques d’agonistes du GLP-1 évaluées étaient différentes, sans compter les possibles biais liés à certains essais réalisés en ouvert et/ou financés par l’industrie pharmaceutique. Y a-t-il un effet bénéfique sur les cellules bêta du pancréas ? Et, dans ce cas, à quel moment de l’évolution de la maladie faudrait-il instituer cette stratégie, sachant que, dans cette étude, la durée moyenne du diabète était de 12,2 ans. Enfin, il s’agit d’un traitement coûteux, les agonistes du GLP-1 et les analogues de l’insuline faisant partie des molécules les plus chères utilisées dans le traitement de diabète de type 2. En tout cas, on attend beaucoup des combinaisons à dose fixe en cours de développement qui devraient notamment permettre de diminuer le nombre d’injections.
Dr Patricia Thelliez
