En novembre dernier se tenait, au Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC – IARC), une réunion d’experts internationaux. Ils avaient pour objectif d’évaluer l’efficacité et les effets indésirables des différentes méthodes de dépistage du cancer du sein. La dernière mise au point datait en effet de 2002. Elle stipulait que les preuves étaient suffisantes pour recommander le dépistage par mammographies systématiques entre 50 et 69 ans, mais ne recommandait pas le dépistage systématique entre 40 et 49 ans et le déconseillait avant 40 ans et après 69 ans.
Depuis, de nombreuses études ont été menées, parfois contradictoires, pour évaluer le bien-fondé de ce type de dépistage. De plus, des progrès substantiels ont été réalisés, tant dans la technique des mammographies que dans les traitements. Ces éléments font qu’une mise au point est évidemment la bienvenue.
Revue systématique de la littérature sur la mammographie systématique
C’est la mammographie systématique qui prend la part la plus importante du rapport publié récemment. Pour évaluer son efficacité à réduire la mortalité par cancer du sein, les auteurs ont procédé à une revue systématique de la littérature, recensant les études de cohorte, en privilégiant les suivis prolongés sur de longues périodes, et les études cas-témoins. Au total 20 études de cohorte et 20 études cas-témoins ont été retenues, menées en Australie, Canada, Europe ou Etats-Unis. L’analyse des données confirme l’efficacité de la mammographie systématique pour réduire la mortalité par cancer du sein dans la tranche d’âge des 50-69 ans, puisque les femmes qui se soumettent régulièrement à cet examen auraient un risque de décès par cancer du sein réduit d’environ 40 %. Mais, fait nouveau, une réduction substantielle du risque de décès par cancer du sein est retrouvée aussi pour les femmes de 70 à 74 ans.
Les experts réunis ont aussi évalué les effets indésirables possibles des mammographies systématiques, tout au moins les 3 principaux effets identifiés : les faux positifs, le surdiagnostic et le cancer induit par les radiations. En ce qui concerne les faux positifs, le risque cumulé varie évidemment en fonction du rythme du dépistage, et est estimé à 20 % pour les femmes qui auront 10 dépistages entre 50 et 70 ans. Moins de 5 % de ces faux positifs donnent lieu à une procédure invasive. L’analyse des données confirme les conséquences psychologiques négatives à court terme des faux positifs pour de nombreuses patientes.
Faux positifs, surdiagnostics et irradiation ne modifieraient pas le rapport bénéfice/risque
Les auteurs confirment aussi le risque de surdiagnostic inhérent au dépistage systématique. Nous resterons toutefois sur notre faim concernant une évaluation précise de ce risque. Rappelons que la méthode d’évaluation des surdiagnostics fait encore l’objet de débats nourris. Les experts tranchent ici en concluant que l’estimation la plus appropriée est fournie par la comparaison entre les probabilités de cancer chez les femmes dépistées systématiquement et les autres. Ils rappellent l’estimation de l’EuroscreenWorking Group, situant, en 2012, le risque de surdiagnostic entre 1 % et 10 %, et signalent toutefois que des études similaires non européennes ou des études observationnelles européennes plus récentes donnaient des estimations plus élevées. Nous n’en saurons pas plus sur ce point, pourtant encore objet de quelques vives polémiques.
Enfin, s’ils admettent que le risque de cancer radio-induit n’est pas nul, le comité d’experts estime qu’il se situe entre 1 et 10 pour 100 000 femmes, selon l’âge, la fréquence et la durée du dépistage. Quoi qu’il en soit, il est au moins inférieur d’un facteur 100 au risque de décès par cancer du sein évité.
La mammographie systématique, entre 50 et 69 ans, conserve donc pour ce groupe d’expert un rapport bénéfice-risque favorable pour le dépistage du cancer du sein.
D’autres techniques de dépistage mal évaluées
Les autres techniques de dépistage n’ont pas été oubliées, mais occupent une place plus réduite dans le rapport publié. Les techniques de palpation et d’auto-palpation des seins sont mentionnées. Si la palpation améliore la détection de tumeurs plus petites et à un stade plus précoce, les données disponibles ne permettent pas de démontrer son efficacité pour réduire la mortalité par cancer du sein. Quant à l’auto-palpation, les études montrent qu’elle n’a pas d’influence favorable sur la mortalité. En ce qui concerne les nouvelles techniques d’imagerie (tomosynthèse, IRM avec ou sans injection de produit de contraste, échographie, tomographie par émission de positons, mammographie par émission de positons), les données sont insuffisantes pour permettre une conclusion. Nombre d’entre elles sont encore en cours d’évaluation, notamment pour le dépistage des personnes à haut risque.
Dr Roseline Péluchon
