Le lien entre diabète de type 2 et pathologie cardiovasculaire a été particulièrement exploré par quatre grands essais randomisés ayant analysé l’impact d’un contrôle plus strict de la glycémie. Dans l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), une prise en charge « plus sévère » était associée à une diminution des événements cardiovasculaires et de la mortalité. Dans l’essai ACCORD (Action to Control Cardio-vascular Risk in Diabetes), il y avait aussi une baisse du taux d’événements cardiovasculaires non mortels, mais la mortalité globale était augmentée. Dans l’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), il n’a été montré aucune réduction des événements cardiovasculaires ni de la mortalité. L’essai VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), mené chez 1 791 vétérans de l’armée américaine, n’a pas non plus mis en évidence de bénéfice d’un traitement antidiabétique plus intense en termes de réduction du risque cardiovasculaire, après une surveillance médiane de 5,6 ans.
Les participants de VADT ont tous continué un traitement standard pendant environ 5 ans supplémentaires et les données sur ce suivi prolongé viennent d’être publiées. Le critère principal était le délai avant un premier événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque congestive ou son aggravation, amputation pour gangrène ischémique, décès d’origine cardiovasculaire). Les critères secondaires étaient la mortalité cardiovasculaire et la mortalité de toute cause.
Après environ 10 ans de surveillance, on constate finalement une réduction du risque d’accident cardiovasculaire chez les patients qui avaient été traités de façon intensive pendant les 5,6 premières années, par comparaison avec ceux qui avaient eu le traitement standard (hazard ratio : 0,83, intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 0,70 à 0,99, p = 0,04), soit une diminution relative de 17 % avec une réduction du risque absolu de 8,6 événements majeurs pour 1 000 personnes-années. Cependant, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité ne différent pas.
Ces nouvelles données de VADT ne permettent donc pas de clore définitivement le débat, mais confortent l’existence d’une diminution des événements cardiovasculaires avec le contrôle glycémique strict puisque c’est aussi la constatation qui est faite dans ACCORD et UKPDS.
L’hétérogénéité des résultats de mortalité est peut-être liée aux caractéristiques différentes des études : par exemple dans UKPDS, les malades étaient plus jeunes et il y avait plus de diabètes récemment diagnostiqués, dans VADTS le traitement intense était moins agressif que celui d’ACCORD, etc.
Quoi qu’il en soit, devant l’absence d’effet sur la mortalité, il faut certainement mettre en balance les bénéfices cardiovasculaires d’une prise en charge très agressive avec ses effets secondaires potentiels, sachant qu’il a déjà été suggéré que le rapport bénéfice-risque d’un traitement intensif pourrait bien être meilleur chez les sujets jeunes.
Dr Patricia Thelliez
