L’implantation transcathéter d’une valve aortique (TAVI) constitue aujourd’hui le traitement efficace du rétrécissement aortique sévère et symptomatique chez les patients à haut risque chirurgical. Il est en effet démontré que cette procédure améliore l’hémodynamique et la survie de ces patients.
Cependant, le TAVI expose fréquemment (26,5 % des cas dans l’étude de Franzoni et coll. menée chez 92 patients) à l’apparition d’un bloc de branche gauche (BBG) qui peut atténuer l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche (VG) systolique et éventuellement nécessiter la pose d’un pacemaker (Am J Cardiol 2013; 112 : 554-559).
Cependant, l’impact de la survenue d’un BBG sur le pronostic post-TAVI a fait l’objet de peu de publications contradictoires.
C’est ce qui a conduit N. Carrabba et coll. à tenter d’évaluer l’impact de la survenue post-procédure d’un BBG sur la fonction et le remodelage VG, mais également sur le pronostic à un an.
L’étude a porté sur 92 patients qui avaient bénéficié d’un TAVI ; 34 (37 %) d’entre eux ont développé un BBG isolé qui ne s’est accompagné ni d’une plus grande inflammation (évaluée sur le pic de la leucocytose), ni d’une plus grande altération myocardique (évaluée sur les taux de troponine I et de créatine kinase-MB), que les patients qui étaient restés indemnes de BBG.
Le seul facteur prédictif de la survenue d’un BBG a été un plus grand volume télé-diastolique VG à l’état basal.
La présence d’un BBG associé à un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de haut degré (2e ou 3e degré) était fortement corrélé à la nécessité d’implanter un pacemaker (p<0,0001) et, au 30e jour, le taux d’implantation d’un pacemaker permanent, a été significativement plus élevé chez les patients avec BBG (59 % vs 19 % ; p<0,0001).
L’apparition d’un BBG était également associée à une moindre récupération de la fonction systolique du VG et s’est accompagnée, à un an, d’une tendance non significative à un moindre taux d’inversion du remodelage VG (40,6 % des patients vs 60,8 % en l’absence de BBG ; p=0,073).
La survenue d’une altération de la fonction rénale et un Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation score) élevé étaient associés à un pronostic défavorable : mortalité de toute cause (hazard ratio [HR]=6,86 ; intervalle de confiance à 95% [IC95] de 2,51 à 18,74 ; p<0,0001) et insuffisance cardiaque (HR=1,04 ; IC95 de 1,01 à 1,08 ; p=0,021). En contraste, la survenue d’un BBG n’était pas associée à un pronostic défavorable évalué sur les deux critères pré-cités.
En conclusion, après TAVI, 37 % des patients ont développé un BBG qui ne s’est accompagné ni d’une plus grande élévation des taux des marqueurs d’inflammation ni d’une plus grande altération myocardique. La survenue d’un BBG était associée à un taux plus important d’implantations d’un pacemaker permanent, ce qui a affecté négativement la fonction systolique du VG. Le développement d’une altération de la fonction rénale, mais non l’apparition d’un BBG, a augmenté le risque de survenue, à un an, d’un décès ou d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Dr Robert Haïat
