Le psoriasis est un des grands thèmes de ce 23ème congrès mondial de dermatologie : sa prise en charge a été révolutionnée par l'arrivée de nouveaux agents biologiques qui autorisent aujourd'hui les dermatologues à employer le mot rémission. Un signe de cette évolution est le critère d'efficacité du traitement: alors que par le passé, on se satisfaisait d'un PASI75, aujourd'hui plusieurs études se basent sur le PASI90 ou même 100 pour évaluer la réponse.
Qui sont ces nouveaux agents biologiques? La plupart ciblent directement l'interleukine 17 ou son récepteur, l'IL-12 ou l'IL-23, surfant sur la vague des anti-cytokines, anti-TNF et autres, utilisés avec succès dans la polyarthrite rhumatoïde mais parfois au prix d'une immunogénicité ou d'un risque infectieux. Hors de cette classe, on trouve l'aprémilast, un inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase-4, laquelle est à l'origine d'une dégradation de l'AMP cyclique et de la promotion de la synthèse de médiateurs pro-inflammatoires (IL12, IL23, IL17, TNFα et IL6). Le blocage de la PDE4 reviendrait à réduire la synthèse des cytokines et les problèmes afférents. La réflexion actuelle est qu'attaquer la maladie par différentes voies a du sens du fait qu'il existerait différents phénotypes de psoriasis régis par des cascades inflammatoires distinctes.
Immunothérapie oui mais ….
Un deuxième grand thème bien dans l'actualité est le mélanome dont l'incidence est en augmentation constante aux Etats-Unis avec près de 80 000 nouveaux cas/an, représentant 4,5 % des cancers avec une survie qui jusqu'à présent ne dépassait pas 10 % à 2 ans.
La question posée est précisément de savoir si cette incidence élevée est le signe d'une vraie progression de la maladie ou le résultat d'un dépistage plus systématique des patients conscientisés par les campagnes d'informations.
L'accent est mis sur les nouvelles techniques d'imagerie
(dermatoscopie, microscopie confocale par laser, tomographie en
cohérence optique) qui permettent d'affiner le diagnostic
histologique. La génétique n'est pas en retard avec la recherche de
mutations d'un oncogène particulier comme BRAF, NRAS ou c-Kit
permettant de préciser le caractère bénin ou malin par comparaison
avec un panel de gènes témoins.
Le mélanome connaît aussi une véritable révolution thérapeutique
avec l'arrivée de l'immunothérapie et des anticorps monoclonaux
comme l'ipilimumab qui potentialise les cellules T en bloquant
spécifiquement le signal inhibiteur du CTLA-4, pour en finale
aboutir à la mort des cellules tumorales.
Dans une étude sur des cas sévères de mélanomes, un autre monoclonal, le nivolumab, un anti PD-1 (Programmed Cell Death) diminue de plus de 30 % le volume tumoral avec une survie globale de 16,8 mois, un résultat très supérieur à celui observé avec d'autres traitements.
L'association des deux médicaments à dose optimale, montre une survie globale de 88 % avec un recul de deux ans, un résultat exceptionnel mais une approche qui n'est pas exempte de risques…
