La voie radiale a été introduite dans les laboratoires de cathétérisme cardiaque à la fin des années 80 à la suite des premiers travaux de Campeau et Kiemeneij. Depuis, progressivement, cette voie d'abord a été adoptée par des opérateurs de plus en plus nombreux dans le monde pour la réalisation de coronarographies et de procédures coronaires per-cutanées. En effet des essais randomisés ont montré qu'elle permettait de réduire le risque de complications hémorragiques et de décès tout en améliorant le confort des patients et en réduisant la durée d'hospitalisation et les coûts.
Il reste toutefois un doute dans l'esprit de certains concernant
la dose de radiations reçue lors des examens par les patients et
par les opérateurs et leurs équipes.
Pour s'attaquer à cette question importante, une équipe regroupant
des praticiens américains, canadiens, indiens et allemands a
conduit une méta-analyse de tous les essais randomisés publiés sur
ce thème. Vingt-quatre études portant sur 19 328 patients ont été
retenues par Guillaume Plourde et coll.
Une minute de plus d'amplificateur de brillance
En synthèse, ce travail a permis de montrer que la voie radiale s'accompagnait d'une augmentation significative, mais modeste, de la durée d'utilisation de l'amplificateur de brillance tant au cours des coronarographies à visée diagnostique (+ 1,04 minute [mn] avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre + 0,84 et + 1,24 mn ; p < 0,0001) que lors des procédures interventionnelles (+ 1,15 minute ; IC95 entre + 0,96 et 1,33 mn ; p < 0,0001). Cette augmentation de la durée de l'examen s'est logiquement accompagnée d'un léger accroissement de la dose de radiation absorbée par cm2 (kerma-area product) non significatif pour les coronarographies diagnostiques (+1,72 Gy/cm2 ; p = 0,06) mais significatif pour les procédures interventionnelles (+ 0,55 Gy/ cm2 ; p = 0,02). Lorsque les doses de radiations reçues directement par les opérateurs étaient connues, ce qui était le cas dans 4 études, celles-ci étaient plus élevées en moyenne avec la voie radiale (104 µSv) qu'avec la voie fémorale (74 µSv). Toutefois, lorsque la protection des personnels était renforcée, la voie radiale exposait moins les opérateurs aux radiations ionisantes (21 µSv contre 46 avec la voie fémorale).
Un sur-risque équivalent à 5 radios de thorax
L'importance clinique de ces différences d'exposition globalement en défaveur de la voie radiale doit être relativisée pour deux ordres de raisons.
D'une part pour ce qui concerne les patients, cette augmentation de l'irradiation n'équivaut qu'à celle délivrée par 5 radios de thorax ou par deux vols transatlantiques aller-retour, soit un risque induit bien inférieur au bénéfice procuré par ailleurs par cette voie.
D'autre part et surtout, cette sur-irradiation semble en fait essentiellement liée à l'expérience des opérateurs comme en témoigne le fait qu'elle a diminué de 75 % entre les études conduites en 1996 et celle menée en 2014.
La gauche moins bonne que la droite ?
De plus il faut signaler ici que l'étude REVERE (qui vient d'être publiée dans JACC Cardiovasc Inter et qui n'a donc pas été incluse dans cette méta-analyse) montre, sur 1 493 patients, que, pour les malades, la dose de radiation reçue est équivalente avec les deux voies d'abord et que la voie radiale gauche est associée à une augmentation significative mais modeste de l'irradiation des opérateurs par rapport aux voies fémorales et radiales droites.
Il apparaît donc que le sur-risque radiologique pour les patients est très limité, tend à se réduire avec l'expérience des équipes et ne contrebalance pas les avantages de cette voie d'abord. Et que pour les opérateurs, le sur-risque radiologique éventuel peut être réduit ou annulé grâce à des mesures de radioprotection optimales et à l'entraînement des équipes.
Dr Céline Dupin
