Les apnées du prématuré englobent les arrêts respiratoires ≥ 20 sec, et les pauses plus courtes avec bradycardie et/ou cyanose. La plupart sont mixtes, c’est-à-dire centrales puis obstructives ou inversement.
Leur incidence cumulative décroit avec l’âge gestationnel, de 100 % avant 28 semaines à 20 % à 34 semaines. Leur fréquence individuelle diminue avec l’âge postnatal, jusqu’à zéro au voisinage du terme, sauf chez les extrêmes prématurés. Habituellement, les apnées sévères, qui nécessitent une intervention, disparaissent les premières.
Pour détecter les apnées/ bradycardies, les UNN monitorent en continu le rythme cardiaque, la respiration et la saturation en oxygène des prématurés ≤ 35 sem. L’alarme de bradycardie est le plus souvent réglée à 100/min et le délai d’apnée à 20 secondes. Les moniteurs respiratoires basés sur les variations de l’impédance thoracique ne sont pas fiables. Les oxymètres de pouls semblent capables de détecter des évènements qui échappent au monitorage cardiorespiratoire. La poursuite du monitorage des prématurés à leur domicile n’est pas justifiée : il n’y a plus d’apnées sévères, sauf exception, après le terme corrigé de 43 semaines, et il n’y a pas d’association prouvée entre les apnées du prématuré et la mort subite inexpliquée du nourrisson.
Les deux principaux moyens de traitement des apnées de la prématurité sont les bases xanthiques et la pression positive continue nasale [PPCN] :
1. Les bases xanthiques stimulent les centres respiratoires en bloquant les récepteurs de l’adénosine A1 (inhibiteurs) et A2a. La caféine, sous forme de citrate, est préférée à la théophylline en raison de sa demi-vie plus longue et de sa marge thérapeutique plus large (dose de charge : 20 mg/kg/j ; dose d’entretien : 5 à 10 mg/kg/j). Il serait logique d’attendre la survenue des apnées pour débuter le traitement, mais d’un autre côté la caféine semble raccourcir la durée de la ventilation mécanique. On tente en général d’arrêter la caféine après 5 à 7 jours sans apnée ou au terme de 33-34 semaines.
2. Une PPCN de 4-6 cm H20 peut être combinée à la caféine. Elle maintient l’ouverture des voies aériennes supérieures, ce qui diminue le risque d’apnées obstructives. La ventilation nasale et les lunettes à haut débit en sont des variantes.
Les transfusions sanguines en cas d’anémie ne réduisent que transitoirement la fréquence des apnées. Un traitement anti-reflux systématique n’est pas défendable. Les auteurs ne signalent pas des moyens tels que la stimulation et le doxapram.
Les conditions du retour à domicile sont sujettes à variation, mais, dans l’ensemble, il est exigé une période d’observation sans apnées/bradycardies de 5 à 7 jours, commençant quelques jours après l’arrêt de la caféine (pour tenir compte de la demi-vie de 50-100 h de cette drogue). Cette période peut être allongée chez les très grands prématurés. Il est probable que les évènements survenant après l’arrêt du monitorage cardiorespiratoire ne sont pas significatifs, ce qui enlève tout intérêt aux enregistrements oxycardiorespirographiques avant la sortie d’UNN.
Le risque de récidives des apnées à l’occasion d’une anesthésie générale (jusqu’à 44 sem.), d’une virose ou d’une vaccination ne doit pas être méconnu.
Enfin, les auteurs recommandent que chaque UNN couche par écrit son protocole de prise en charge des apnées du prématuré.
Dr Jean-Marc Retbi
