Principes généraux
Le RP est une maladie hétérogène et potentiellement sévère, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Le traitement repose sur une décision partagée entre le médecin et son patient, prenant en compte l'efficacité, la sécurité et les coûts.Les rhumatologues sont les spécialistes référents en cas d'atteinte musculosquelettiques. En présence d'une atteinte cutanée, le rhumatologue devrait travailler de concert avec un dermatologue.
Le but principal du traitement est d'améliorer la qualité de vie du malade par le contrôle des symptômes, la prévention des dommages structuraux, l'amélioration de la fonction et de la participation sociale. Eliminer l'inflammation est important pour atteindre ces objectifs.
Les manifestations extra articulaires (cardiovasculaires, métaboliques, comorbidités) doivent être prises en compte dans le management de la pathologie.
Recommandations
L'objectif du traitement est d'obtenir une rémission ou à défaut une activité minimale de la maladie.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés.
Chez les malades avec atteintes périphériques, des DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) conventionnels (DMARDs C) devraient être discutés précocement, en préférant le méthotrexate chez ceux ayant une atteinte cutanée.
Des infiltrations de corticoïdes peuvent être utilisées en thérapie adjuvante. Les glucocorticoïdes par voie systémique peuvent être utilisés prudemment à la plus petite dose efficace.
Chez les malades avec atteintes périphériques, répondant mal aux DMARDs C, un anti TNF alpha peut être proposé. En cas échec des DMARDs C, puis d'un anti TNF alpha, une biothérapie visant l'IL12/23 ou l’IL17 peut être envisagée. En cas d'échec, un DMARD synthétique, tel qu'un inhibiteur de la PDE4 peut être envisagé.
Chez les malades avec enthésopathie active ou dactilyte et insuffisance de réponse aux AINS et aux infiltrations, un DMARD biologique (DMARD b) peut être envisagé en privilégiant un anti TNF alpha.
Chez les malades avec atteinte axiale prédominante, mauvais répondeurs aux AINS, un DMARD b peut être envisagé, en privilégiant un anti TNF alpha.
Chez les malades en échec d'un DMARD b, un switch vers un autre DMARD b peut être envisagé, incluant les switchs entre anti TNF alpha.
Dr Juliette Lasoudris laloux
