L’implantation transcathéter de la valve aortique (TAVI) est devenue une alternative valide au remplacement chirurgical de cette même valve. Depuis 2002, plus de 250 000 patients ont bénéficié d’un TAVI à travers le monde et ses indications ont tendance à s’étendre au-delà des patients à haut risque chirurgical pour s’adresser à des patients à risque chirurgical moins élevé.
Si la voie trans-fémorale est la plus souvent utilisée, elle peut ne pas être accessible chez de nombreux patients en raison de la petite taille de l’artère ou de la présence d’une artériopathie périphérique. On a alors recours à différentes approches non-fémorales (voies trans-apicale, sous-clavière, et plus récemment, aortique directe) ; pratiques et sûres, ces voies non-fémorales nécessitent une incision chirurgicale au niveau de l’apex du cœur, de l’artère sous-clavière ou de l’aorte ascendante avec, dans ce dernier cas, une mini-thoracotomie latérale droite ou une sternotomie médiane. Jusqu’alors, peu d’études ont comparé la sécurité de ces différentes voies d’abord utilisées dans le cadre du TAVI.
C’est ce qui a poussé Fröhlich et coll. à tenter de l’évaluer à travers l’étude rétrospective des données de 3 962 patients qui avaient bénéficié d’un TAVI et avaient été inclus dans le registre TAVI du Royaume Uni. Le critère principal est la survie appréciée jusqu’à la 2e année.
L’EuroScore moyen des patients était semblable dans les groupes voie sous-clavière , voie aortique directe et voie trans-apicale mais il était significativement plus bas dans la cohorte de patients traités par voie trans-fémorale (respectivement, 22,1 % vs 20,3 % vs 21,2 % vs 17,0 % ; p < 0, 0001).
Moins bonne survie avec les voies trans-apicale et aortique directe
La survie à un an a été semblable avec les voies trans-fémorale (84,6 ± 0,7 %) et sous-clavière (80,5 ± 3,0 % ; p = 0,27) et a été significativement moins bonne avec les voies trans-apicale (74,7 ± 1,6 % ; p < 0,001) et aortique directe (75,2 ± 3,3 % ; p < 0,001).
La survie à 2 ans évaluée par le modèle de risque proportionnel de Cox a montré que la survie du groupe voie sous-clavière ne différait pas significativement de celle du groupe voie trans-fémorale (hazard ratio [HR] 1,22 ; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,88 à 1,70] ; p = 0,24). En revanche, la survie des patients traités par voie trans-apicale (HR 1,74 ; IC 95 % [1,43 à 2,11] ; p < 0,001) et par voie aortique directe (HR 1,55 ; IC 95 % [1,13 à 2,14] ; p < 0,01) était significativement moindre que celle des patients traités par voie trans-fémorale .
Le TAVI réalisé par les voies trans-apicale et aortique directe apparaît donc associé à une survie semblable, mais significativement plus faible que celle associée à la voie trans-fémorale. En contraste, la survie des patients traités par voie sous-clavière n’est pas significativement différente de celle des patients traités par voie trans-fémorale. Ainsi, la voie sous-clavière pourrait s’avérer être la voie non-fémorale la plus sûre pour réaliser un TAVI.
Dr Robert Haïat
