Les dernières recommandations dataient de 2006 et avaient grand besoin d'un lifting. Ce sont 12 experts qui s'y sont attelés après la sélection via des mots clés (douleur, fatigue …) de près de 3.000 articles publiés entre 2005 et 2014, évalués par le système GRADE. La nouveauté est l'introduction des approches non médicamenteuses parmi lesquelles l'exercice physique fait l'objet d'une recommandation forte…
La majorité des cliniciens ont accueilli très positivement la remise à jour du traitement de la fibromyalgie. Ce syndrome caractérisé par des douleurs diffuses généralisées, une grande fatigue et des troubles du sommeil, toucherait de 2% à 6% de la population adulte dont majoritairement des femmes et les dernières recommandations EULAR de 2006 abordaient peu les approches non médicamenteuses. Pas moins de12 experts européens ont analysé le chiffre record de 3.000 publications parues entre 2005 et 2014. Les aspects diagnostiques et évaluation de la douleur se doublent de prises de position sur l'ensemble des options disponibles, médicamenteuses, comportementales etc. en se gardant à l'esprit que de façon générale les recommandations sont plutôt classées "faibles" hormis pour l'exercice physique…
Miser sur l'exercice physique
Parmi toutes ces options, l'exercice physique (aérobie, anaérobie) apparaît comme fortement recommandé pour son effet salutaire sur la douleur et le sentiment de bien-être. La méditation avec des mouvements (Taï-chi), qui améliore le sommeil, la fatigue et la qualité de vie, est gratifiée d'une recommandation faible tout comme les thérapies corporelles comme l'acupuncture et l'hydrothérapie. Les autres approches multidisciplinaires, psychothérapie, thérapies cognitive et comportementale restent des recommandations faibles, à utiliser chez des patients bien sélectionnés comme ceux présentant des troubles de l'humeur, et en sachant que les effets risquent d'être modestes sur le long terme. Certaines approches sont non recommandées pour manque de preuves. C'est le cas de la chiropraxie, du biofeedback, de la capsaïcine, de l'hypnose, des massages.
Moins sur les médicaments
Côté médicaments, les recommandations sont en défaveur des AINS, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, des opioïdes forts ou des corticostéroïdes en raison du manque d'efficacité et des risques élevés d'effets secondaires. Pour le traitement de la douleur sévère, la recommandation est faible pour l'usage de la prégabaline et de la gabapentine (diminution de 30% des douleurs, avec un effet faible sur les troubles du sommeil ou la fatigue), et du tramadol. La duloxétine donne aussi de bons résultats dans la douleur sur base de 8 études incluant plus de 2.000 patients tout comme le milnacipran efficace sur la fatigue. Pour les troubles du sommeil, ce sont les antidépresseurs tricycliques (amitryptiline) ou les antiépileptiques (prégabaline) qui font l'objet d'une recommandation faible.
Tout n'est pas résolu…
Tout n'est pas résolu loin s'en faut et c'est souvent le cas
lorsqu'il y a pléthore d'options thérapeutiques. Faut-il associer
ou non une approche médicamenteuse à une thérapie comportementale
par exemple? Dispose-t-on d'éléments prédictifs de réponse à l'une
ou l'autre option? Nonobstant ces questions, le point essentiel
dans ces nouvelles recommandations est l'accent mis sur la qualité
vie du patient et non plus seulement sur le symptôme douleur…
Dr Claude Biéva
