Il y a désormais quasi consensus sur le fait que les injections intra-vitréennes d'agents anti-VEGF constituent le traitement de première intention pour l'œdème maculaire cystoïde consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (CRVO) ou de l'une de ses branches (BRVO). Cette quasi unanimité est à mettre en relation avec la concordance des résultats enregistrés des essais BRAVO, CRUISE et HORIZON ayant testé le ranibizumab et des essais COPERNICUS et GALILEO ayant testé l'aflibercept.
En pratique clinque, il ne semble pas y avoir de différences cliniquement significatives d'efficacité entre les différents agents disponibles en termes de gain d'acuité visuelle ou de résolution de l'œdème maculaire.
Outre leur efficacité sur l'œdème maculaire, les agents anti-VEGF ont en plus l'avantage, en tout cas bien démontré dans le cas de CRVO, de réduire le risque de complications en rapport avec la néovascularisation.
Il existe malheureusement des patients qui ne répondent pas aux anti-VEGF (absence d'effet sur l'œdème ou sur l'acuité visuelle après les classiques trois injections mensuelles de dose de charge).
Pour ces patients la meilleure attitude reste à définir. Certains préconisent de continuer le traitement par anti-VEGF tant qu'il n'y a pas détérioration, d'autres préfèrent changer d'option médicamenteuse et, dans ce cas globalement, il s'agit du recours aux corticostéroïdes en privilégiant les systèmes de délivrance implantables à effet prolongé. Il faut toutefois souligner que si cette option nécessite en règle moins d'injections intravitréennes, elle s'accompagne de plus de risque de progression de cataracte et nécessite plus souvent un traitement pour élévation de la pression intra-oculaire.
Les récentes études comparant directement les deux modalités thérapeutiques penchent en faveur de l'option agents anti-VEGF en premier choix, la corticothérapie ne constituant qu'un ajout ou un substitut.
Dr Jean-Claude Lemaire
