Même si les données scientifiques ne permettent pas de confirmer l’innocuité du déclenchement en cas de présentation du siège, le taux de succès de la voie basse est tel dans ce cas de figure, qu’en cas d’indication médicale, le déclenchement est envisageable, y compris en ayant recours à des prostaglandines.
Concernant la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel, le déclenchement augmente les risques de rupture utérine qui passent d’un taux de 0,5 % en cas de travail spontané, à 1 % après déclenchement par ocytocine et 2 % en cas d’utilisation de prostaglandines. C’est pourquoi le CNGOF considère qu’il n’est, là encore, raisonnable de déclencher qu’en présence d’une indication médicale.
Des déclenchements possibles donc, sans compter que, aussi bien en cas de siège que d’utérus cicatriciel, la tentative de voie basse est bénéfique pour l’enfant quelles que soient les modalités finales de l’accouchement.
Le principe du déclenchement des PAG (Petit pour l’Age Gestationnel) est plus discuté. Le but est d’éviter la MFIU (Mort Fœtale In Utéro), dont le risque est triplé au même âge gestationnel en cas de RCIU (Retard de Croissance Intra Utérin) mais les études montrent qu’en cas d’estimation de poids fœtal ou de périmètre abdominal < 10ème percentile ou d’un ralentissement de la croissance, lorsque la grossesse est bien surveillée, l’attitude expectative vs déclenchement n’augmente pas les risques. A contrario, une politique de déclenchement systématique agrave la morbidité néonatale liée en particulier à la prématurité, et augmente le nombre de césariennes alors même que la moitié des PAG dépistés n’en sont finalement pas. Il semble par ailleurs qu’en cas de RCIU, la tentative de voie basse soit légitime.
Concernant la macrosomie > 95ème percentile, l’objectif du
déclenchement est d’éviter la dystocie des épaules. Les
recommandations du CNGOF plaident pour un déclenchement sur
conditions locales favorables en cas de macrosomie aux alentours de
39 SA ou pour une césarienne en cas d’estimation de poids fœtal
> 4 500 g chez une patiente diabétique, > 5 000 g sans
diabète. Néanmoins, là encore, la réponse à la question du
déclenchement n’est pas univoque. En effet, d’une part il n’est pas
prouvé que diminuer le nombre de dystocie des épaules réduit le
nombre de plexus brachial et, d’autre part, quid du bénéfice après
39 SA ou lorsque le col n’est pas favorable ?
Marie Gélébart
