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Publié le 25/01/2017

Le droit de l’enfant à la vaccination

P. BÉGUÉ,

Président de l’Académie de médecine, Paris

La Convention internationale des droits de l’enfant (CIDE) adoptée par l’assemblée générale de l’ONU en 1989 définit parfaitement leurs droits fondamentaux, dont la santé fait partie. La prévention, et en particulier la vaccination, est au cœur de ce droit à la santé unanimement approuvé par les états signataires. Si cette convention fut en priorité destinée aux pays défavorisés, elle concerne en fait tous les enfants du monde, et l’on sait qu’en France comme ailleurs certains peuvent être privés de tout ou partie de leurs droits. La montée actuelle de la contestation envers les vaccins oblige à s’interroger sur la mise en danger de ceux qui seraient non ou incomplètement vaccinés.

Droit à la santé et droit au refus de vaccination

Il faut compter avec la loi française du 4 mars 2002 qui exige le consentement du patient pour tout acte médical. Le droit à la vaccination pour l’enfant est à opposer au consentement des parents, voire de l’enfant. La nécessité d’un consentement implique la possibilité d’un refus de vaccination. Or, la question se pose de plus en plus en France depuis quelques années.

La situation actuelle : opposition et hésitations face à la vaccination

Le pays de Pasteur, de Gaston Ramon ou de Calmette a bien changé en 30 ans, car l’opinion à l’égard des vaccins s’est presque inversée. La confiance dans cet acte de prévention exceptionnel a fait place à la réserve, parfois même à l’hostilité du public, encouragées par internet et les médias qui ne cessent de commenter de prétendus scandales ou des révélations pseudo-scientifiques sur les vaccins. Les experts autoproclamés se sont multipliés et ils vont à l’encontre des recommandations des instances de santé publique du pays. La mode des médecines alternatives, des médecines douces, de l’homéopathie, certaines écoles philosophiques (écoles Steiner) renforcent l’audience des messages erronés ou antivaccinaux. Si le refus total des vaccins ne dépasse pas 2 %, il existe en revanche aujourd’hui, en France, 15 à 20 % de personnes « hésitantes » selon les pays et les enquêtes(1). La traduction en est diverse : refus d’un vaccin précis – souvent celui de l’hépatite B ou le vaccin HPV (Human papillomavirus vaccines) – mais aussi refus de toutes les vaccinations recommandées en exigeant le seul vaccin diphtérie-tétanos-polio (DTP) non disponible. À cela s’ajoutent les reports de vaccination et les oublis, qui vont donc aboutir à des calendriers vaccinaux incomplets, fantaisistes et surtout à un manque de protection préjudiciable à l’enfant. On le met en danger, on lui fait perdre des chances et l’on crée ainsi une inégalité très surprenante dans un pays nanti comme la France. Il en résulte une baisse de la couverture vaccinale et un risque de résurgence de certaines maladies. Le meilleur exemple en est la rougeole, dont le vaccin très efficace exige cependant que la population-cible soit vaccinée par deux doses avec une couverture très élevée de 95 % pour la première dose. La mauvaise application des recommandations, due à l’hostilité de certains parents et de leurs médecins à cette vaccination, a été à l’origine de l’épidémie de 2008-2011 avec 23 000 cas et 10 morts.

Un besoin d’information et d’explication

La première solution – et la plus pertinente – pour faire diminuer cette inquiétante montée des « hésitants vaccinaux » consiste en une meilleure information des parents. Depuis près de 20 ans, toutes les publications sur la question du refus vaccinal montrent clairement dans tous les pays que l’information des citoyens et des familles sur la vaccination est insuffisante, voire absente. En France, le médecin s’est habitué à ne pas expliquer puisque la vaccination était obligatoire. Aujourd’hui, tous les services nationaux de santé publique insistent sur la nécessité d’une explication patiente en réponse aux questions. Le rôle du médecin et des professionnels de santé est donc essentiel. Mais, pour y parvenir, il faudra améliorer très nettement leur formation en vaccinologie, souvent absente ou réduite à peu d’heures dans le cursus actuel des étudiants en médecine. La formation post-universitaire réclame aussi une meilleure place, d’autant que les médecins sont très présents aux sessions sur les vaccins dans les congrès ou réunions de sociétés savantes. Pour remédier aux fausses informations sur les vaccins, il est souhaitable que le public trouve sur internet des sites contrôlés ayant un label de fiabilité.

Que faire face à un refus vaccinal des parents ?

Le Code de déontologie français est très clair : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage » (article 43) et s’il s’agit d’un mineur le médecin « doit s’efforcer d’obtenir le consentement de ses parents ou de son représentant légal » (article 42). Lorsque le médecin se trouve face à des parents refusant un vaccin ou face à des parents hésitants, donc en passe d’abstention vaccinale, il doit déployer toute son énergie pour les convaincre. S’il ne le fait pas, ce médecin sera en faute. Il pourrait être considéré comme responsable en cas de maladie ayant entraîné une complication, et il lui serait reproché de ne pas avoir informé la famille ou le patient avec suffisamment de conviction et d’arguments. Si les parents s’opposent, malgré les efforts du médecin, à toute vaccination ou s’ils n’acceptent que les « trois vaccins obligatoires », il est conseillé par le conseil de l’Ordre des médecins de faire signer une attestation de refus en deux exemplaires et de faire également figurer ce refus sur le carnet de santé de l’enfant. On n’omettra pas de mentionner les risques encourus par ce refus (2). Des sanctions sont prévues par le Code de la santé publique pour le refus des vaccins obligatoires, 6 mois d’emprisonnement et une amende, mais elles ne sont jamais appliquées. Tout au plus, la maltraitance ou le refus de soins pourraient être invoqués, mais ce n’est qu’en face de situations dramatiques que ces décisions sont prises par la justice. On se souvient de cas récents chez des enfants non vaccinés d’un décès par diphtérie en Espagne ou d’un cas dramatique de tétanos à Tours mais heureusement guéri. Devant le refus de vaccination, le droit oppose l’obligation d’être scolarisé à l’obligation vaccinale. La vaccination n’étant pas considérée comme un soin, la notion de refus de soins n’apparaît pas pour le juge. Néanmoins, ces situations de refus total sont exceptionnelles et il est toujours conseillé de revoir les parents après un petit temps de réflexion, ce qui permet parfois de vaincre leur réticence et de pratiquer une vaccination.

Expliquer aux parents la notion de « bénéfice/risque »

Dès qu’hésitation ou refus se mettent sur la route de la vaccination, le médecin doit consacrer beaucoup de temps s’il veut défendre l’enfant avec succès. Il devra user d’arguments scientifiquement précis mais clairement présentés. Toute la stratégie va s’inscrire autour de la notion de bénéfice/risque, qui est essentielle. Il peut s’aider des recommandations officielles : Haute Autorité de santé (HAS), Inpes, InfoVac et de documents sous forme de fiches (3). Le médecin a également le devoir d’aborder la question du bénéfice individuel et du bénéfice collectif, souvent discutée face à l’individualisme de la société occidentale moderne. Pour les uns, la vaccination est individuelle et liée à un choix personnel, tandis que pour d’autres l’avantage de la protection collective est un argument supplémentaire pour améliorer la santé publique. Or, les parents hésitants ou opposés sont plus souvent sur le versant individualiste. Il faut savoir répondre à des questions récurrentes bien connues obtenues lors des enquêtes de populations. Pour les vaccins obligatoires, la rumeur dit que les maladies ont disparu et que les vaccins sont inutiles. Le médecin peut rappeler que, grâce à la vaccination, la diphtérie et la poliomyélite ont quasiment disparu : 45 000 cas de diphtérie en France en 1954, dont 3 000 décès et moins de 5 cas annuels depuis 1982 (à la suite de la généralisation du vaccin en 1948), 350 000 cas de poliomyélite dans le monde en 1988, 500 seulement en 2011. Il expliquera aussi que le bacille tétanique étant dans le sol, il n’y a aucun espoir pour qu’il soit éradiqué. À l’égard des vaccins récents, tous recommandés – et non obligatoires –, le médecin devrait disposer des objectifs – dits « rationnels » – qui ont présidé à la mise de ces vaccins dans le calendrier vaccinal. Ces notions sont rarement exposées dans les débats, alors qu’elles sont parfaitement connues et établies d’une manière nationale et internationale. Elles peuvent d’ailleurs être prises comme un exemple de la médecine par les preuves. On peut facilement démontrer que la vaccination de la rougeole a fait disparaître l’encéphalite de Van Bogaert ou les encéphalites morbilleuses, chiffres à l’appui. Le vaccin de la rubéole a pratiquement fait éradiquer la redoutable rubéole congénitale et le vaccin contre l’Haemophilus influenzae b a presque éliminé la méningite à Haemophilus influenzae b chez les nourrissons en France, depuis 20 ans. On peut multiplier ces exemples, avec des chiffres que les parents doivent connaître lorsqu’on les renseigne sur la vaccination de leurs enfants. Ce sont des arguments solides contre les fausses informations, telles que celle affirmant que la poliomyélite ou la diphtérie ont disparu sous la seule action de l’hygiène. Le risque de maladies auto-immunes et celui des adjuvants est aussi de plus en plus souvent invoqué depuis les « crises » du vaccin de l’hépatite B ou de la grippe H1N1. Il faut connaître les résultats scientifiques des études publiées contre ces allégations afin de rassurer les parents. Ces notions clairement exposées rétablissent la balance bénéfice-risque face à des craintes non fondées scientifiquement.

Faut-il rendre obligatoires les vaccins recommandés ?
Au moment où Pierre Bégué nous a adressé son texte, les conclusions du Comité d’orientation sur la vaccination, présidé par Alain Fischer, n’étaient pas encore connues. Après consultations, auditions, mise en place d’un espace participatif en ligne et de deux jurys, l’un citoyen, l’autre composé de professionnels de santé non spécialistes de la vaccination, ces recommandations ont été rendues publiques le 30 novembre dernier. Parmi les 6 axes développés par le comité, le dernier a été le plus commenté. Il propose « (…) un élargissement temporaire de l’obligation vaccinale avec clause d’exemption, jusqu’à ce que les conditions soient réunies, à terme, pour une levée de l’obligation. » Outre qu’on ne peut que constater la difficulté de ménager santé publique et sensibilité du public, il reste à voir maintenant si le ministère suivra les recommandations du Comité, et celle là en particulier.

Le droit à la vaccination dans les pays en développement

Les arguments développés ci-dessus sur ce droit s’adressent d’abord aux enfants de nos pays nantis, voire gâtés sur le plan sanitaire, où la plupart des vaccins sont gratuits et disponibles. Or, ce droit est universel et il concerne aussi et à un degré souvent vital, les enfants des pays pauvres. On y meurt encore de rougeole, de coqueluche et de méningites. D’ailleurs, on oublie souvent que certains vaccins furent recherchés d’abord pour ces pays : le vaccin de la rougeole, de l’hépatite B, du rotavirus et même le vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) car le dépistage du cancer du col n’y sera peut-être jamais accessible. Pour diverses raisons socio-économiques, ces vaccins sont en fait mis d’abord à la disposition des pays plus riches, où se développent curieusement les craintes vaccinales et l’opposition. Il est bon de rappeler les efforts de l’Unicef ou de la Fondation Bill & Melinda Gates afin que les enfants des pays pauvres aient le droit de ne plus mourir de ces maladies. Il serait bon de le rappeler de temps en temps à nos parents hésitants.

En conclusion

L’hésitation ou l’opposition des parents à faire vacciner leur enfant provient d’une véritable désinformation dans notre société moderne. Leur consentement devrait aller dans le sens du droit de leur enfant, c’est-à-dire à être protégé contre les maladies. Ce n’est que par une information patiente et bien documentée que le médecin, généraliste ou pédiatre, parviendra à convaincre. Pour être le « défenseur » de l’enfant, il se doit d’apporter cette démarche d’écoute et d’explication, plus que jamais nécessaire dans une société occidentale très individualiste.

Références

1. Bégué P. Le refus des vaccinations. Aspects actuels en 2012 et solutions en santé publique. Bull Acad Natl Med 2012 ; 196(3) : 603-17 ; discussion 617-20.
2. Pouillard J. Comment faire face à un refus de vaccination ? Bulletin de l’Ordre n°20, décembre 2003. 3.Gaudelus J. Ethique et vaccination. Arch Pediatr 2008 ; 15(5) : 676-8.

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, décembre 2016

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Vos réactions (10)

  • Transparence !

    Le 31 janvier 2017

    Pour que les enfants des pays pauvres aient le droit de ne plus mourir de maladies infectieuses, il faudrait qu'ils aient accès à nos modes de vie. Or 750 millions de personnes dans le monde n'ont pas accès à l'eau potable. 3,4 millions de personnes meurent tous les ans de maladies transmissibles par l'eau dont 2,2 millions d'enfants pour avoir bu une eau non potable parmi lesquels 1,5 million de diarrhée due à une eau contaminée. Voilà une des priorités avec la nourriture, les médicaments de base et de meilleures conditions d'habitat et non pas le forcing de Bill Gates en Inde ou en Afrique où on constate de graves dégâts dus aux vaccins.

    Renseignez-vous auprès des Ambassades... Ne pas reconnaître les dégâts dus à une politique vaccinale démente avec des vaccins qui posent problèmes au niveau de leur innocuité et de leur administration trop nombreuse et trop précoce sans apporter d'explications scientifiques prouvées (et non un discours littéraire lénifiant et religieux!) n'est plus crédible et dessert la Médecine qui tôt ou tard devra rendre des comptes sur le sujet car ce n'est pas en entretenant l'omerta qu'elle convaincra la population qui constate l'explosion des maladies neuro-dégénératives et auto-immunes chez les bambins.

    C'est un fait réel ! La Médecine n'est pas à sens unique et est faite de dialogues et d'échanges, sans en imposer ni écraser par un savoir loin d'être infaillible, d'autant plus que celui du personnel médical est très limité en la matière et très formaté par les producteurs de vaccins et leurs porte-voix. Mieux le former, certes, mais surement pas dans les conditions actuelles où les conflits d'intérêts sont notoires. Et quand on entend des inepties de la bouche du Président d'Académie tels les 45.000 cas de diphtérie en 1954 avec 3.000 morts alors que les statistiques donnent 2.513 cas et 91 décès, c'est de la désinformation et on ne peut que lui rire au nez, en lui faisant aussi remarquer la forte augmentation de la diphtérie en France après l'introduction du vaccin en 1938.

    Mais on n'est plus à un mensonge près, c'est la même technique avec la rougeole, la coqueluche, la tuberculose, la variole... et même la polio dont on a retiré en catimini l'oral Sabin dans les années 90 en raison du grand nombre de paralysies flasques aiguës qu'il entraînait. J'arrête là car on en finirait pas.

    Serge Rader

  • Complot ou faute de frappe ?

    Le 01 février 2017

    Si on regarde sur le site de l'INVS on voit qu'il y avait bien 45.000 cas et 3.000 décès mais en 1945 (faute de frappe dans l'article ?)
    http://invs.santepubliquefrance.fr/var/ezflow_site/storage/images/media/images/figure_diphterie_2014/373239-2-fre-FR/figure_diphterie_2014.jpg

  • Les statistiques sont au médecin ce que le réverbère est à l'ivrogne...

    Le 01 février 2017

    "La statistique est au médecin ce que le réverbère est à l'ivrogne... Elle le soutient plus qu'elle ne l'éclaire" Pr. Escande.

    Le lien proposé nous guide vers un magnifique diagramme, hélas incomplet car amputé des données antérieures à 1945. Les années 1942 à 1945 ont été dramatiquement riches en malheurs de tous genres et aussi en nombre de cas de diphtérie déclarés, malgré l'introduction (en France) de la vaccination dès 1938. Le nombre de cas ayant quasiment doublé pendant les années sombres de l'occupation. (Les 45.000 cas et 3.000 décès ont bien été rapportés en 1945 et non en 1954)

    Sans craindre de fuir la contre épreuve, il convient de se poser la question : "Le vaccin contre la diphtérie est-il efficace ?"
    Dès 1923, le Dr K. R. Morre avait remarqué que la diphtérie avait autant régressé en Australie dans les localités non vaccinées que dans celles où les vaccinations avaient été recommandées. Son étude a paru dans le Bulletin de l’office intérieur d'hygiène publique en 1926. Depuis cette époque, de nombreuses observations basées sur les chiffres fournis par l'OMS ont montré une décroissance identique de la diphtérie en Allemagne, en Hongrie, en Suisse, en Pologne et aux États-Unis. Lyon médical du 23 août 1953 titrait : "De l'effondrement de la diphtérie sans vaccination en Allemagne occidentale et au Japon".

    Entre 1944 et 1952, la diminution des cas de diphtérie fut particulièrement spectaculaire. Au Japon, en 1950, à la suite de pénurie de vaccins, le nombre des enfants vaccinés resta très inférieur à celui des non vaccinés. Pourtant le déclin de la maladie fut spectaculaire, de 11 à 15 fois moins de morbidité et de mortalité.
    Quant à la France, de 1945 à 1950, les décès sont tombés de 1 839 à 121 chez les enfants de 1 à 14 ans (vaccinés) et de 517 à 34 chez les moins d'un an (non vaccinés), soit une baisse de 93 % dans les deux cas. "Si c'était l'anatoxine qui, chez ces derniers, était cause de l'effondrement de la diphtérie, ce déclin n'aurait pas dû se produire chez les enfants de moins d'un an, puisqu'ils n'étaient pas vaccinés. En d'autres termes, les résultats de la non vaccination ont été aussi "spectaculaires" que ceux de la vaccination", remarquait Fernand Delarue (Cf. L’intoxication vaccinale, Le Seuil, 1977).
    La décrue naturelle de la diphtérie est inscrite au crédit de l'action vaccinale, alors qu'il s'agit d'un phénomène spontané de régression épidémique. Les années 1938 à 1941 furent des années de crise épidémique, mais ensuite, jusqu'à 1981, on observe une décrue de la maladie dans tous les pays d'Europe, qu'il y ait vaccination ou pas.
    Ainsi, en Ecosse, sans aucune vaccination, la maladie est passée de 10 000 cas en 1945 à 100 cas en 1960.

    En Allemagne pendant la dernière guerre, la vaccination est devenue obligatoire et l'incidence de la maladie est passée de 30 000 cas en 1926 à 153 000 cas en 1945. Après la guerre, la vaccination a été abandonnée pour des raisons économiques et les 153 000 cas sont tombés à 20 950 en 1952. Dès 1960 le nombre de cas était devenu négligeable.
    En Norvège, la diphtérie a décru de 99,6% entre 1919 et 1939, passant de 16 000 cas à 54 cas. Mais en 1941, sous l'occupation allemande, la vaccination devint obligatoire et en 1943, les cas s'élevaient à 23 000, soit 400 fois plus. La maladie a régressé de la même manière en Suisse sans aucune vaccination. D'autre part, en 1938, la vaccination devint obligatoire en Hongrie et, en 1940, les cas avaient augmenté de 35 %.
    Mais en France, si la maladie a connu la même diminution, c'est "essentiellement grâce à la vaccination".

    Le ministère de la Santé de Chicago signalait en 1969 une épidémie de diphtérie, dont 37,5 % des malades avaient été vaccinés.
    Comme l'indiquait le 20 février 1954 le Journal de médecine de Lyon, l'étude la plus complète sur l'incidence de la vaccination antidiphtérique a été faite la même année par le Pr Robert Rendu. "[...] Comme cette régression "spectaculaire" a plus ou moins coïncidé avec l'extension de la vaccination dans tous les pays civilisés du monde, on a en a conclu que c'était l'anatoxine qui avait fait reculer la diphtérie."
    Déjà, en 1944, le Pr. Ramon affirmait que 10 % des vaccinés étaient encore réceptifs à la diphtérie alors que le Pr. Rendu reconnaissait que 90 % des enfants sont naturellement réfractaires à la maladie.
    Dans Impact médecin hebdo du 13 octobre 1995, le Pr. Michel Rey, auteur de l'ouvrage Vaccinations, constate que la protection conférée par la vaccination dure moins longtemps que l'immunité naturelle et que la protection n'est plus que de 50 % dix ans après la vaccination. Il confirmait alors que 90 % des adultes sont naturellement immunisés avant d'être vaccinés.
    Comment reconnaître la vérité devant tant d'incohérences et de contradictions...

    "Dans ce monde où tout le monde triche... L'homme juste fait figure de charlatan."

    Ce commentaire est (bien entendu) une oeuvre de pure fiction. Par conséquent toute ressemblance avec des personnages ou des événements existants ou ayant existé ne serait pas une coïncidence fortuite.

    Jean-Pierre Eudier


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