L’acronyme PFAPA (Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis) a été proposé pour dénommer ce syndrome dont l’origine est probablement immunitaire mais dont on ne connaît pas très bien la cause.
PFAPA : fréquent, méconnu, facile à traiter…
Le syndrome PFAPA, décrit originellement par Marshall en 1987, débute généralement autour de l’âge d’un an et recouvre un tableau clinique souvent très stéréotypé avec des épisodes fébriles d’une durée de 3 à 5 jours, récidivant toutes les 2 à 12 semaines, et associé à une stomatite aphteuse, une pharyngite et/ou à des adénopathies cervicales souvent volumineuses et douloureuses. La recherche de streptocoque de type A est négative. L’inflammation est souvent importante avec des taux de CRP parfois > 150 mg/l. Ces épisodes sont spontanément résolutifs et apparaissent à intervalles réguliers. L’enfant est par ailleurs en parfait état général entre les épisodes avec une croissance staturo-pondérale normale. La température ne cède pas sous antibiotiques ni AINS, mais bien en quelques heures sous prednisone 1-2mg/kg pendant une très courte période, un traitement que l’on peut proposer en cas de retentissement important de l’épisode fébrile. Ce syndrome est le plus souvent de résolution spontanée mais peut durer jusque l’âge de 8-9 ans. Lorsque ces épisodes se répètent très souvent, le syndrome PFAPA est une belle indication d’amygdalectomie (malgré l’absence de streptocoques) qui est efficace dans 50 % des cas. Ce syndrome doit être intégré dans le diagnostic différentiel dès que des angines à répétition sont constatées avec frottis négatif pour le streptocoque de type A.
TRAPS : rare, mais accessible aux biothérapies
Le syndrome TRAPS (pour Tumor necrosis factor-Receptor-Associated Periodic Syndrome) est une autre maladie auto-inflammatoire. Beaucoup plus rare, elle se caractérise aussi par une fièvre intermittente, mais dont les accès fébriles débutent plus tardivement dans l’enfance. Ils sont longs de 5 à 20 jours et accompagnés de symptômes aspécifiques : douleurs abdominales, articulaires, thoraciques, scrotales, myalgies parfois intenses, conjonctivite, et signes cutanés dont le plus spécifique est une pseudo-cellulite… La présence d’un œdème périorbitaire est plus rare mais très spécifique de l’affection.
La survenue des crises est variable d’un sujet à l’autre. Les
patients ont un risque de développer une amylose AA, en particulier
rénale plus souvent qu’hépatique. Le TRAPS est lié à des mutations
du récepteur de type 1A du TNF et le mécanisme pathogénique chez
certains patients est un défaut de libération du TNFRSF1A
membranaire en réponse à une stimulation donnée, réalisant un
concept pathogénique nouveau de maladie provoquée par un défaut de
libération d’un récepteur d’une cytokine. La colchicine est
inefficace et ne prévient pas les accès. Les corticoïdes sont
efficaces à une dose orale supérieure à 20 mg par jour. L’hypothèse
pathogénique d’un trouble de la libération membranaire du TNFRSF1A
a conduit à proposer une action ciblée sur le TNF. Aujourd’hui,
c’est vers une biothérapie type inhibiteur de l’IL-1bêta que l’on
se dirige en traitement de crise ou de fond.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
