Le congrès de l’AFPA a été l’occasion de faire le point sur une question clinique délicate mais d’importance capitale : le repérage des signes évocateurs de maltraitance physique chez l’enfant, et en particulier chez le nourrisson. Rappelons qu’il s’agit d’une situation très fréquente, on estime en effet que la maltraitance sous toutes ses formes touche jusqu’à 10 % des enfants dans les pays à haut niveau de revenu. Le groupe le plus à risque de violences physiques est constitué par les nourrissons (de 0 à 2 ans). La maltraitance de l’enfant survient le plus souvent dans le milieu familial.
Le diagnostic précoce est difficile lors du premier épisode car une seule lésion est généralement présente. L’important est de rechercher une inadéquation entre la lésion observée et le récit qui est fait de « l 'accident ». Il faut donc pour cela toujours recueillir avec précision ce qui est rapporté (date et circonstances de l’accident, violence de l’impact, localisation…), et ne pas hésiter à prendre un cliché des lésions. Notons que les ecchymoses accidentelles chez les nourrissons non encore mobiles sont extrêmement rares et hautement suspectes. D’autres signes sont particulièrement évocateurs de lésions non accidentelles : la présence de plus de 3 lésions, des lésions de taille supérieure à 1cm2 et une localisation postérieure. Les pétéchies sur le visage sont évocatrices de suffocation ou d’étouffement. Enfin, rappelons que les os des nourrissons sont capables de se déformer sans se rompre. Les fractures sont donc très rares et hautement suspectes de violence.
Le diagnostic de maltraitance ne sera dans la majorité des cas qu’un diagnostic de présomption. Une « fiche mémo » a été publiée par la Haute Autorité de Santé sur la maltraitance de l’enfant en 2014 et comprend un modèle de signalement. Elle rappelle que la certitude diagnostique n’est pas nécessaire pour signaler une situation préoccupante.
Dr Alexandre Haroche.
