Dans le cadre des programmes de contrôle du trachome, il a été
distribué 600 millions de doses d’azithromycine orale. Outre son
efficacité contre les souches oculaires de la Chlamydia,
l’azithromycine s’est révélée bénéfique en prévention d’une série
de maladies infectieuses dont le paludisme, la diarrhée infectieuse
et la pneumonie.
L’essai randomisé en grappes MORDOR (Macrolides Oraux pour
Réduire les Décès avec un Œil sur la Résistance) a été mis en place
au Malawi, au Niger et en Tanzanie. Dans ce cadre, 190 238 enfants
âgés de 1 à 59 mois ont été randomisés pour recevoir quatre
doses biannuelles de 20 mg/kg d'azithromycine orale ou un placebo.
Au total, le suivi est de 323 302 personne-années. Le critère
principal était la mortalité toutes causes confondues. La
couverture moyenne en azithromycine et placebo a été de 90,4
%.
Mortalité moindre sous azithromycine
La mortalité dans les communautés ayant reçu l'azithromycine
était inférieure de 13,5 % à celle des communautés ayant reçu le
placebo. Les enfants du groupe d'âge de 1 à 4 mois ont le plus
bénéficié de l'azithromycine, avec une mortalité inférieure de 24,9
% par rapport à la mortalité sous placebo. Les experts pensent que
l’effet protecteur de l'azithromycine est lié à la réduction des
cas d’infections respiratoires, de diarrhées et de paludisme. Cette
hypothèse semble raisonnable, étant donné l’activité de
l'azithromycine sur les pathogènes bactériens pulmonaires et
gastro-intestinaux et sur l’apicoplaste du Plasmodium
falciparum. Les effets indésirables graves survenant dans la
semaine suivant l'administration du médicament à l'étude ou du
placebo étaient peu fréquents, et leur taux ne différait pas de
façon significative d'un groupe à l'autre.
Des conséquences possibles en terme de résistance
Les auteurs rappellent que la FDA n'a pas approuvé
l'azithromycine pour les enfants de ce groupe d'âge, et que l'OMS
ne recommande pas actuellement de les inclure dans les
distributions destinées à contrôler le trachome.Par contre, les CDC
recommandent l'azithromycine orale à tout âge pour le traitement et
la prophylaxie de la coqueluche.
Enfin, tout plan de distribution massive aux enfants d'un mois
ou moins devrait prendre en considération le risque de sténose
hypertrophique du pylore.
Par ailleurs, les distributions massives et répétées
d'azithromycine pour le contrôle du trachome sélectionnent des
souches résistantes aux macrolides du S. pneumoniae
nasopharyngien et de l’E. coli rectal. La résistance
émergeant lors de distributions massives d'azithromycine pourrait
réduire ou même inverser tout bénéfice potentiel en termes de
mortalité. Les auteurs n'ont pas observé un tel déclin de l’effet
sur la mortalité dans cet essai.
« Néanmoins, un suivi plus long est justifié pour
déterminer si l'effet observé sur la mortalité dans cet essai
change au cours de cycles de traitement ultérieurs ». Cette
évaluation est en cours.
Dr Jacek Sierakowski
