Dépister la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA) se définit comme une tachyarythmie supra ventriculaire, avec activité électrique non coordonnée et contractions atriales inefficaces. Plusieurs formes sont possibles : FA paroxystique, persistante, permanente, en rapport ou non avec une valvulopathie. Dans 25 % des cas, elle est paroxystique. Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme et sa prévalence s’accroît avec l’âge. La présence d’une FA augmente le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, de thrombo-embolie et favorise la formation de thrombus, notamment dans l’appendice auriculaire gauche. En cas de FA, l’incidence annuelle des AVC ischémiques augmente de 1,5 % par décennie, passant de 1,3 % entre 50 et 59 ans à 5,1 % entre 80 et 89 ans. Ceux-ci sont de mauvais pronostic, responsables globalement de 30 % de décès à un an et de 30 % de survie avec handicap sévère. Or, le diagnostic de FA n’est connu, au moment de l’AVC ou antérieurement, que dans 20 % des cas environ.

Identifier une FA asymptomatique et démarrer une anticoagulation pourrait, en théorie, être utile. L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) a examiné l’intérêt du dépistage systématique d’une FA méconnue, non valvulaire, par électrocardiographie (ECG). Elle a étudié son rapport bénéfices/ risques dans la prévention des AVC ischémiques, en soins primaires, auprès d’une population d’adultes âgés de plus de 65 ans, indemnes de pathologie cardiovasculaire et vivant dans des pays développés. Les données de l’analyse ont été tirées de MEDLINE, Cochrane Library et des registres d’essais, publiés jusqu’ en Mai 2017, puis d’un suivi de la littérature médicale jusqu’ au 6 Juin 2018. Ont été sélectionnés des essais cliniques randomisés en langue anglaise, des études prospectives de cohortes et des revues systématiques évaluant les différents traitements possibles (warfarine, aspirine, anticoagulants oraux de nouvelle génération ou NACO) vs un placebo ou l’absence de traitement. L’objet principal du travail a consisté en l’étude des moyens du diagnostic et de l’impact de ce dernier sur l’incidence des AVC, la morbimortalité et les effets secondaires iatrogènes. Dix-sept travaux (soit 22 articles), totalisant 135 300 participants ont été inclus dans cette étude qui visait à répondre à 5 questions principales.

L’ECG pas plus performant que la palpation du pouls

La première a porté sur l’avantage du diagnostic d’une FA par ECG quant au devenir des personnes ainsi dépistées, à leur mortalité globale, à la réduction de la morbi mortalité liée aux AVC chez des sujets asymptomatiques. Malheureusement, l’USPSTF n’a retrouvé aucune étude évaluant le dépistage vs un non dépistage sur le devenir en matière de santé.

La question numéro trois posée par l’USPSTF a porté sur les erreurs possibles du dépistage de la FA par ECG chez des sujets âgés asymptomatiques. Une étude (ancienne) portant sur 49 médecins généralistes a révélé que le diagnostic de FA avait été méconnu dans 20 % des cas et mal interprété dans 8 % (les cardiologues ayant de meilleurs résultats en termes de sensibilité et de spécificité).

La 4^e question a été celle du bénéfice éventuel de l’anticoagulation ou d’un traitement antiplaquettaire sur le devenir en matière de santé de sujets âgés porteurs d’une FA, le plus souvent non valvulaire et de longue durée. Aucun essai clinique ou revue systématique n’a concerné spécifiquement les patients dépistés de manière systématique. Les essais ont évalué la warfarine, l’aspirine et ou leur association ; 5 ont porté sur la warfarine, dont 4 contre placebo ; la moyenne d’âge des patients allait de 67 à 74 ans. Une hypertension artérielle était présente dans 32 à 58 % des observations et un diabète dans des proportions de 12 à 18 %. La FA évoluait depuis au moins un an. Il apparaît qu’un traitement par warfarine, d’une durée moyenne de 1,5 ans, est associé à une réduction de la mortalité globale (risque relatif RR : 0,68 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,50 à 0,93), des AVC ischémiques (RR : 0,32 ; IC : 0,20- 0,51), des AVC avec séquelles allant de modérées àsévères (RR : 0,38 ; IC : 0,19- 0,71) comparativement à une population contrôle. Le nombre de patients à traiter par warfarine pour prévenir un cas d’AVC a été de 24. Pour 1 000 individus de plus de 65 ans, avec un risque d’AVC de 4 % par an, l’anticoagulation réduit le nombre annuel d’ictus de 28 et de 16 celui des décès. Après méta-analyses de données individuelles, il a été démontré que ce bénéfice était plus marqué chez les hommes que chez les femmes. Le recours à des NACO entraîne également une réduction significative du risque d’AVC, comparativement à un placebo (Odds Ratio OR ajusté allant de 0,32 à 0,44). En analyse multivariée, incluant le score de risque d’AVC, le temps de traitement, la durée du suivi, l’efficacité des NACO a paru comparable à celle des antagonistes de la vitamine K.

Des traitements efficaces mais non dénués de danger

La 5^e question débattue par l’USPSTF a été celle des dangers des traitements en cas de FA diagnostiquée chez des sujets âgés asymptomatiques. Six essais cliniques et 7 revues systématiques ont été analysés. La warfarine a été associée à un risque patent de saignement majeur (RR : 1,8 ; IC : 0,9-3,7), non seulement extra-crânien (RR : 1,6 ; IC : 0,7-3 ,6) mais aussi par hémorragie intracérébrale (RR : 1,9 ; IC : 0,6-6,7) , les intervalles de confiance et les différences entre groupes restant toutefois non significatifs. Les NACO (apixaban, dabigatran, edoxaban) ont été aussi associés à un risque de saignement mais de façon moindre, l’OR se situant entre 0,64 et 0,85 et la différence n’apparaissant significative que pour l’edoxaban (OR : 0,64 ; IC : 0,46- 0,90).

Ainsi, l’USPSTF n’a pu retrouver aucune étude sur l’intérêt clinique du dépistage électrocardiographique de la FA, ni sur les effets secondaires liés au dépistage chez des sujets âgés asymptomatiques, vs un non dépistage. Un essai a certes montré qu’une recherche systématique par ECG permettait la découverte de cas plus nombreux de FA qu’ une absence de dépistage mais leur nombre était équivalent à celui des cas dépistés par palpation du pouls. Le risque potentiel du dépistage ECG tient essentiellement aux erreurs d’interprétation, pouvant conduire à la mise en route de traitements non justifiés. L’USPSTF confirme qu’une anticoagulation réduit le risque d’AVC et la mortalité globale dans des populations de sujets âgés, asymptomatiques, porteurs d’une FA non valvulaire et sans antécédents d’AVC ni d’AIT. Une estimation laisse à penser que, pour 1 000 individus, la mise en route d’un traitement amène une réduction absolue de 16 décès et de 28 accidents cérébraux ischémiques par an, avec, en contrepartie, la survenue de 5 saignements majeurs annuels. Les NACO ont une efficacité similaire pour la réduction des AVC, le risque d’embolie systémique et la mortalité globale.

Ce travail doit être associé à quelques réserves. La sensibilité et la spécificité ont pu dépendre de l’examinateur et du type d’ECG utilisé. En second lieu, le bénéfice du contrôle de la fréquence vs le contrôle du rythme cardiaque en présence d’une FA n’a pas été évalué, l’American Heart Association/ American College of Cardiology/ Heart Rythm Society préconisant de viser une fréquence cardiaque inférieure à 110 battements/minute en cas de FA asymptomatique. Enfin, aucune comparaison n’a été effectuée entre les diverses thérapeutiques proposées.

En conclusion, un dépistage électrocardiographique peut effectivement détecter des cas méconnus de FA mais dans un nombre analogue à celui dépisté par palpation du pouls. Le traitement par anticoagulants réduit le risque d’AVC ischémiques et la mortalité globale, au prix d’une augmentation du risque hémorragique.