Optimiser le moment des vaccinations pendant la grossesse

Les vaccinations durant la grossesse sont une mesure essentielle pour protéger les nouveau-nés d’infections menaçant le pronostic vital durant les premiers mois de vie. Le passage transplacentaire des anticorps post vaccinaux permet à l’enfant de se défendre en attendant qu’il développe une immunisation active. De fait, les vaccinations anti grippe et anti coqueluche sont recommandées chez les femmes enceintes, tant par l’Advisory Comittee on Immunizative Practices des US Centers for Disease Control and Prevention que par l’American College of Obstetricians and Gynecologists. Les vaccins contre le tétanos, la diphtérie ou le vaccin anti coquelucheux acellulaire (T dap) sont, de façon routinière, administrés entre les 27^e et 36^e semaine de la gestation. Cette pratique permet ainsi d’apporter, par exemple, au jeune nourrisson des anticorps anti coqueluche pendant une fenêtre à fort risque de coqueluche grave. La vaccination par virus grippal inactivé est, de même, recommandée chez les femmes enceintes ou durant une période de risque épidémique, quel que soit le trimestre de la grossesse. Des données récentes font état d’une proportion de 54 % de femmes ayant reçu le vaccin T dap durant leur gestation et de 45 %, le virus grippal inactivé, avant ou durant leur grossesse. Actuellement, de nouveaux vaccins, dirigés contre le Streptocoque B et le virus respiratoire syncytial, potentiellement utiles durant une grossesse, sont en cours de développement.

Déterminer la date optimale de vaccination maternelle est fondamentale pour offrir la meilleure protection, tant chez la mère que chez l’enfant. Cela pose, en pratique, différentes questions.

La première d’entre elles est de définir la période de vaccination la plus sûre. Le premier trimestre de la grossesse et le début du second constituent des périodes importantes pour l’embryogenèse et l’organogenèse fœtale, durant lesquelles, des infections maternelles peuvent se compliquer d’infections fœtales, avec un risque accru d’avortement, d’embryopathie ou de malformations congénitales. Une vaccination précoce peut alors éviter l’infection maternelle, diminuer par la même le risque d’infection in utero et de pathologies sévères à la naissance. Or, les médecins sont souvent hésitants à vacciner durant cette période, malgré l’abondance de preuves confirmant l’innocuité des vaccinations anti coquelucheuse et antigrippale durant le 1^er trimestre de la grossesse. A l’inverse, les infections maternelles des second et troisième trimestre ne causent habituellement pas d’anomalies structurelles et il en va de même des vaccinations effectuées alors. Ainsi, la date optimale de l’administration de vaccins durant la grossesse doit tenir compte de différents facteurs.

Protéger la mère et/ou l’enfant

Le deuxième problème est de relier date de vaccination et susceptibilité maximale à l’infection que l’on veut prévenir. Cela implique de bien définir la principale cible retenue : la mère, le nouveau-né ou, idéalement, les deux. A titre d’exemple, le vaccin antigrippal administré durant la grossesse protège à la fois la mère et le jeune enfant après la naissance tandis que les vaccins anti coquelucheux, anti Streptocoque B et anti virus respiratoire syncitial s’adressent préférentiellement au nouveau-né. De plus, la susceptibilité maximale est fonction du pathogène lui-même. Il est connu que la grippe est plus sévère chez la femme durant le 3^e trimestre de grossesse et que la coqueluche est redoutable dans les premières semaines de vie d’un jeune enfant.

Un autre point à préciser est de définir la période où une vaccination est susceptible d’induire la réponse immunitaire la plus intense possible, avec un transfert maximal d’anti corps de la mère au fœtus , puis de maintenir un taux élevé durant la phase de susceptibilité la plus forte . De nombreuses études ont été menées à ce propos ; il a été ainsi démontré qu’ une vaccination anti coquelucheuse effectuée tôt durant le 3^e trimestre de gestation était associée à des taux plus élevés d’anticorps spécifiques, comparativement à une vaccination plus tardive. Il faut toutefois noter que les taux requis d’ anticorps efficaces pour protéger des divers pathogènes sont encore mal définis, ce qui limite la signification clinique de recommandations de ce type.

Autre point à aborder, celui de la date où la vaccination a une interférence minimale avec l’immunisation active spécifique du nourrisson. Des taux élevés d’anticorps maternels peuvent, en effet, induire des taux plus faibles d’anticorps chez les enfants, par rapport aux enfants dont la mère n’a pas été vaccinée. A titre d’ exemple, les nouveau-nés dont la mère a été vaccinée par le T dap ont des taux d’anticorps post vaccinaux plus faibles que ceux de nourrissons dont la mère n’ a pas été vaccinée durant la grossesse. Ce mécanisme d’ interférence est encore mal élucidé et sa signification clinique reste imprécise mais il importe d’en tenir compte lors de la date d’une vaccination.

Se trouve aussi posée la question de la date de la ou des vaccinations par rapport à celle des visites habituelles auprès des professionnels de santé durant toute la grossesse, en veillant à ne pas trop les multiplier, d’où l’intérêt éventuel de pratiquer des vaccinations groupées en une même séance. On doit également tenir compte en pratique du site géographique et de facteurs financiers et administratifs qui peuvent être autant de barrières à une pratique vaccinale optimale. De fait, le taux de couverture se révèle plus faible chez les femmes sans assurance médicale, se situant vers 24 % face à un taux de 31 % pour celles couvertes par une assurance sociale , culminant à 40 % dans l’armée.