Une vaste épidémie de rougeole est survenue récemment dans
l’état de Washington, amenant à déclarer l’état d’urgence. Au 4
Mars 2019 étaient recensés 71 cas confirmés, survenus en grande
majorité chez des sujets non vaccinés ou dont le statut vaccinal
n’avait pas été vérifié. Cette épidémie avait pour centre une zone
géographique précise, caractérisée par un taux élevé d’exemptions
vaccinales chez les jeunes enfants, qui avait perduré malgré
l’accroissement global de la couverture vaccinale dans l’état de
Washington.
Durant les 5 dernières années, des épidémies similaires se
sont produites aux USA. En 2014 avait été rapportée une épidémie de
383 cas dans la communauté Amish de l’Ohio. Durant la période
2014-2015, une autre avait touché 147 personnes à Disneyland, en
Californie et, en, 2017, 75 cas de rougeole ont été recensés dans
une communauté américaine d’origine somalienne, caractérisée par de
nombreux opposants à la vaccination et une couverture vaccinale
faible. En 2018 se sont déclarées 3 nouvelles épidémies, liées à
des membres non vaccinés de la communauté juive orthodoxe. Or, en
2000, les USA avaient réussi à éliminer la rougeole endémique,
grâce à une couverture vaccinale très élevée, une surveillance
rigoureuse, une bonne coordination des différents services en cas
d’épidémie et aussi, du fait d’un contrôle accru de l’infection
dans les autres pays. Depuis, des groupes d’opposants à la
vaccination sont parvenus à aller contre ce progrès. En 2016,
Phadke et collaborateurs ont mis en évidence une corrélation entre
les zones géographiques où surviennent des épidémies et celles où
vivent des groupes de sujets qui, pour des raisons religieuses ou
philosophiques, ont obtenu des exemptions vaccinales pour leurs
enfants.
Une épidémie de rougeole est définie par le nombre de cas
recensés dans la zone d’extension. Du fait de la grande
infectiosité de la maladie et la possibilité de complications post
infectieuses graves, le nombre de cas ne peut refléter, à lui seul
le coût réel d’une épidémie et doit être complété par la prise en
compte des séquelles immunologiques post infectieuses, des dépenses
financières et de l’impact sur les infrastructures de santé.
Des conséquences immunologiques possibles à long terme
Concernant les retentissements immunologiques potentiels,
l’infection par le virus de la rougeole ne constitue pas toujours
un événement pathologique isolé, suivi d’une récupération complète.
Elle peut être cause d’une immunosuppression post infectieuse,
source d’infections secondaires bactériennes ou virales telles que
otites, diarrhées, pneumonies avec une morbi mortalité
substantielle. Des preuves récemment établies suggèrent que le
virus de la rougeole infecte préférentiellement les cellules T
mémoire et les cellules B folliculaires effectrices, donc perturbe
les réponses immunologiques secondaires. L’élimination des
lymphocytes infectés tend à entrainer une « amnésie
immunologique », avec majoration de la susceptibilité aux
infections opportunistes. Cette phase dure 2 à 3 ans après la
rougeole, augmentant le risque d’infections futures et altérant
potentiellement la réponse immunologique aux autres vaccins
administrés dans l’enfance.
Le coût financier d’une épidémie de rougeole est aussi à
prendre en compte. Le coût lié à un cas unique peut s’élever jusqu’
à 142 000 $, en fonction du nombre et de la situation géographique
des contacts, de la prophylaxie post exposition nécessaire, du
nombre de personnes mises en quarantaine. En 2011, le coût total
des épidémies rougeoleuses survenues aux USA a été estimé entre
2,77 $ et 5,3 $ millions. Il inclut les dépenses liées à la
prophylaxie post exposition (vaccination, immunoglobulines), les
tests de laboratoire pour les cas douteux, l’augmentation du temps
de travail et les heures supplémentaires des professionnels de
santé, la sensibilisation du grand public au risque épidémique,
enfin la mise en quarantaine des individus contact. Ces coûts sont
encore probablement sous-estimés, devant inclure les frais
financiers en rapport avec les traitements propres de la maladie et
de la quarantaine… Au total, l’impact des épidémies de rougeole
représente une charge financière considérable pour les
collectivités publiques.
Un challenge en santé publique
De plus, il importe de signaler les charges accrues imposées
aux systèmes de santé. En effet, les épidémies nécessitent une
réponse de santé publique immédiate et énergique. De ce fait,
d’autres programmes se trouvent décalés et retardés. Outre la mise
en quarantaine, la sensibilisation du grand public, la prophylaxie
post épidémie etc…, il est nécessaire de mettre en place une
assistance téléphonique avec numéro vert, de noter les vols aériens
chaque jour, de recenser tous les cas de fièvre et d’éruption
signalés dans les hôpitaux, chacune de ces tâches requérant des
temps de travail supplémentaires, qui sont autant d’heures en moins
consacrées à d’autres programmes de prévention et aux soins de
base. La réaffectation soudaine des tâches met en difficulté les
structures même des systèmes de santé, déjà souvent sous tension,
créant des vulnérabilités en leur sein et compromettant d’autres
programmes.
Dr Pierre Margent
