Les méthodes de substitution efficaces pour le sevrage tabagique [Fiche]

Première cause de mortalité évitable, le tabagisme est un enjeu de santé publique. Le syndrome de manque nicotinique peut représenter une souffrance importante pour le fumeur et est un obstacle majeur à l’arrêt du tabac. Il est capital de le prendre en charge, notamment grâce à des traitements nicotiniques substitutifs (TNS). 

Les différents traitements nicotiniques substitutifs

Il en existe deux types :
• Les TNS d’absorption lente : patches, timbres. Administré par voie transdermique, l’apport de nicotine est lent et constant.
• Les TNS d’absorption rapide : gommes à mâcher, comprimés et pastilles à sucer, comprimés sublinguaux, inhaleur, spray buccal. Ces formes d’administration orale d’action rapide sont utilisables en cas de craving (envie irrépressible de fumer).

Les dosages et modalités d’effets sont les suivantes :

	Patches	Gommes à mâcher	Comprimés et pastilles à sucer	Comprimés sublinguaux	Inhaleur	Spray pour pulvérisations buccales
Dosages	Sur 16 h : 25 mg, 15 mg, 10 mg Sur 24 h : 21 mg, 14 mg, 7 mg	2 et 4 mg	1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg	2 mg	1  mg par cartouche	1 mg/ pulvérisation Un flacon contient 150 doses.
Posologie	1 patch	8 à 12 par jour	8 à 12 par jour	8 à 12 par jour (sans dépasser 30)	Ne pas dépasser 12 cartouches/j	4 pulv./heure maximum, 1 pulv./prise. Maximum 64/j.
Durée ou modalité d'effet	16 ou 24 h	30 minutes	À prendre en cas de craving	À prendre en cas de craving	À prendre en cas de craving	À prendre en cas de craving

Source : Premiers gestes en tabacologie, Livret d’aide à la pratique pour les professionnels de santé, © Edition Respadd, 2018, www.respadd.org

Les TNS augmentent significativement l’abstinence à 6 mois, de 50 % à 60 %, et la combinaison d’une forme transdermique et orale est plus efficace qu’une forme unique.

Quelles indications pour quelles formes ?

En pratique, il faut conseiller et proposer une aide à l’arrêt du tabac. Si l’aide est acceptée, les traitements nicotiniques de substitution sont les traitements médicamenteux de première intention dans un objectif d’arrêt brutal ou progressif. Notons qu’ils peuvent être prescrits par les médecins, mais aussi les sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, ce qui permet un remboursement à 65 % pour les substituts nicotiniques oraux et transdermiques. Ils sont aussi en vente libre.

Dépendance au tabac et effets recherchés par les fumeurs

La dépendance au tabac est due à la nicotine.

La dépendance physique peut se manifester par l’irritabilité et le craving en cas de manque.

Il existe également un phénomène de dépendance « comportementale » : certaines situations sont associées au fait de fumer (fin de repas, situation de stress, etc…).

Par ailleurs, les fumeurs recherchent des effets spécifiques, notamment psychologiques : sentiment de gestion du stress et des émotions et recherche d’une stimulation intellectuelle.

La dépendance nicotinique est évaluée de façon rapide par le test de Fagerström simplifié en 2 questions (nombre de cigarettes quotidiennes, délai entre la première cigarette et le réveil).

Cette évaluation permet d’orienter le traitement selon le schéma suivant, à discuter avec la personne concernée.

Statut tabagique et TNS : patchs en mg / formes orales (FO)
Nombre de cig/jour 1 cigarette = 1 mg de substitution nicotinique		<10 cig/j	11-20 cig/j	21-30 cig/j	>30 cig/ j
Délai entre le lever et la première cigarette	>60 minutes	Rien / FO	10 ou 14 / FO	15 ou 21  / FO	25 ou (14+21) / FO
	30-60 minutes	Rien / FO	10 ou 14 / FO	15 ou 21  / FO	25 ou (14+21) / FO
	5-30 minutes	10 ou 14 / FO	15 ou 21  / FO	25 ou (14+21) / FO	25 ou (14+21) / FO
	0-5 minutes	10 ou 14 / FO	15 ou 21  / FO	25 ou (14+21) / FO	25 + 10 ou (14+21+14) / FO

Source : RESPADD, Repérer la consommation de tabac et adapter son intervention

Risque du sous-dosage
La principale conséquence du sous-dosage est de décourager le fumeur. Ce risque se traduit par des envies irrépressibles de fumer (craving), de l’irritabilité, de la frustration, de la colère, des sensations de faim, des troubles du sommeil et de la concentration. La posologie doit être réévaluée, sachant que l’on n’hésitera pas à associer patchs et formes orales. On aidera la personne à trouver des stratégies pour maîtriser ses fortes envies de fumer, préparer des solutions (téléphoner à un proche, sortir d’un lieu, respirer profondément,…).

Risque du surdosage
Le risque de surdosage est rare et sans gravité. Il se traduit par des nausées, vomissements, palpitations, une diarrhée, etc. Il faut rassurer le fumeur sur l’absence de gravité et diminuer les doses.
A noter, le traitement par TNS peut être commencé avant le sevrage.

Le suivi

On proposera à la personne de suivre la progression de l’arrêt et de reprendre contact dès que nécessaire, a fortiori en cas de difficultés.

À côté des TNS

La vapoteuse (terme que l’on préfèrera à « cigarette électronique » qui peut induire en erreur car elle ne génère pas de combustion, contrairement à la cigarette classique) est un produit de consommation courante disponible en libre achat. Selon le Baromètre de Santé publique France 2017, elle est utilisée par 11 % des fumeurs quotidiens et pour 6 % de manière quotidienne. Certains d’entre eux l’utilisent dans une optique de sevrage. Il ne génère ni goudrons ni monoxyde de carbone. Les données relatives à la toxicité éventuelle de la vapoteuse sont encore partielles. Néanmoins, il semble que, pour les fumeurs, sa dangerosité soit inférieure à celle de la cigarette classique lorsque l’arrêt du tabac est complet. Il convient de recommander l’achat de matériel certifié NF.

La vapoteuse peut être utilisée seule ou associée aux traitements nicotiniques de substitution si nécessaire. Cependant, cette pratique est encore peu documentée dans la littérature scientifique.