Covid-19 : super propagateurs et super propagation

Une remise en question du concept de R0

Les SP remettent en question le concept du nombre reproducteur de base ou R0 qui lorsqu'il est présenté comme une valeur moyenne ou médiane, ne rend pas compte de l'hétérogénéité de la transmission parmi les personnes infectées. Ainsi deux agents pathogènes dont les estimations de R0 sont identiques peuvent avoir des modes de transmission nettement différents. En outre, l'objectif d'une réponse de santé publique est de faire passer le nombre reproducteur à une valeur <1, ce qui pourrait ne pas être possible dans certaines situations sans une meilleure prévention, reconnaissance et réponse aux SP. Une méta-analyse a estimé que le R0 médian initial pour Covid-19 est de 2,79 (ce qui signifie qu'une personne infectée infectera en moyenne 2,79 autres personnes).

Les SP et les maladies infectieuses

Au début du 20^ème siècle, Mary Mallon (Typhoid Mary), une porteuse asymptomatique de la typhoïde qui travaillait comme cuisinière, a infecté plus de 50 personnes en plusieurs années. Une étude sur la tuberculose a démontré que de nombreux patients même ceux porteurs de formes cavitaires, n'étaient pas très infectieux, mais que 3 parmi 77 patients représentaient 73 % de la charge infectieuse. En 1997, Woolhouse et al. ont observé que 20 % de la population contribuait à plus de 80 % de la transmission et ont suggéré de cibler les interventions sur les 20 % restants. Les SP ont également provoqué des flambées explosives de rougeole, y compris chez les personnes vaccinées.

Lors de l'épidémie de SRAS de 2003 à Pékin, un patient index hospitalisé a été la source de 4 générations de transmission à 76 patients, visiteurs et travailleurs de la santé. Lors de l'épidémie de SRAS en Corée du Sud, 166 (89 %) des 186 cas primaires confirmés n'ont pas transmis la maladie, mais 5 patients ont entraîné 154 cas secondaires. Le patient index a transmis le MERS à 28 autres personnes, et 3 de ces cas secondaires ont infecté 84, 23 et 7 personnes. Lors de l’épidémie à virus Ebola, les SP ont joué un rôle clé dans le maintien de l'épidémie : on estime que 3 % des cas étaient responsables de 61 % des infections.

Bien que les SP soient difficiles à prévenir, la compréhension des facteurs pathogènes, de l'hôte, de l'environnement et du comportement des SP peut éclairer les stratégies de prévention et de contrôle.

Déterminants de la « super propagation »

•    Les facteurs spécifiques aux agents pathogènes

Les souches de certains organismes peuvent être plus facilement transmissibles que d'autres souches de la même espèce. La mutation peut potentiellement conduire à une infectivité accrue ; un rapport préliminaire a suggéré que le SARS-CoV-2 pourrait avoir 2 sous-types génétiques distincts, la forme la moins mortelle devenant plus dominante à la suite du traitement et à l'isolement des personnes infectées.

•    Les facteurs liés à l'hôte

Durée de l'infection (transport prolongé), site de l'infection (ex : tuberculose laryngée ou cavitaire) et symptomatologie (ex : transmission de la grippe pendant la phase prodromique). Tous les SP du SRAS étaient symptomatiques. Le potentiel et l'étendue de la transmission de Covid-19 par des personnes infectées asymptomatiques n'ont pas encore été entièrement caractérisés.

•    Les facteurs environnementaux

La transmission rapide de la Covid-19 de personne à personne a été constatée dans des établissements de soins de santé, sur un bateau de croisière et dans une église. Dans une étude portant sur 110 patients provenant de 11 cas groupés au Japon, tous étaient associés à des environnements fermés : centres de remise en forme, restaurants, hôpitaux. Les risques de transmission à partir d'un patient primaire ont été 18,7 fois plus élevés que dans les environnements en plein air. Le SARS-CoV-2 est présent dans les selles : il faut donc veiller à la propreté des toilettes et des autres surfaces potentiellement contaminées, et il pourrait être nécessaire de prendre des mesures pour empêcher l'aérosolisation de la plomberie, comme cela a pu se produire lors de l'épidémie de SRAS à Amoy Garden. Les preuves de la contamination de l'environnement par le SARS-CoV-2 par le biais de gouttelettes respiratoires et d'excrétion fécale mettent en évidence la nécessité d’un respect strict de l'hygiène environnementale.

•    Les facteurs comportementaux

Hygiène de la toux, coutumes sociales, mesures barrières, respect des directives de santé publique.
Le risque de SP varie considérablement en fonction du contexte culturel et socio-économique. En Sierra Leone, 1 enterrement traditionnel a été associé à 28 cas d'Ebola confirmés. La perception du risque peut influencer le comportement et la probabilité de SP. La sous-estimation du risque dans les établissements de santé a entraîné une transmission qui a prolongé l'épidémie d'Ebola en Guinée. Lors de l'épidémie de MERS en Corée du Sud, les achats faits par des médecins qui ensuite visitaient plusieurs établissements de soins de santé, ont été associés aux SP.

•    Les facteurs de réponse

Ces contre-mesures peuvent réduire la durée de l'épidémie et diminuer le R0, en baissant le nombre de personnes infectées. À bord du navire de croisière Diamond Princess, un R0 initial estimé à 14,8 (≈4 fois plus élevé que le R0 dans l'épicentre de l'épidémie à Wuhan) a été réduit à 1,78 après la mise en œuvre de mesures d'isolement et de quarantaine à bord. À Wuhan, la mise en œuvre agressive d'interventions non pharmaceutiques (INP) dans la communauté, y compris un cordon sanitaire de la ville, la suspension des transports publics, de l'école et de la plupart des travaux, et l'annulation de tous les événements publics, ont réduit le R0 de 3,86 à 0,32 en 5 semaines. Si ces INP avaient été mises en œuvre 2 semaines plus tôt, il est estimé que 86 % des cas auraient pu être évités.

Étant donné que le retard de diagnostic est la cause la plus fréquente des SP, la rapidité est essentielle pour prévenir ou limiter leur étendue. L'identification et l'isolement rapides des cas réduiront la transmission ; le cas échéant, des INP à grande échelle devraient également être mis en œuvre dans les zones touchées dans un délai d'une semaine. L'isolement des cas et la recherche des contacts pourraient suffire à contrôler un groupe de Covid-19, mais la probabilité de contrôle diminuera avec les délais d'isolement des patients à partir de l'apparition des symptômes.

La prévention et l'atténuation des SP dépendent, avant tout, de leur reconnaissance et de leur compréhension rapides. Une meilleure compréhension de la dynamique de transmission associée aux SP, l'identification et l'atténuation des environnements à haut risque, le respect strict des mesures de prévention et de contrôle des infections au cours des soins et la mise en œuvre en temps utile d'interventions non pharmaceutiques peuvent contribuer à prévenir et à contrôler la transmission de la Covid-19 ainsi que les futures épidémies de maladies infectieuses.

Dr Bernard-Alex Gaüzère