Les traitements destinés à la cardiomyopathie hypertrophique
(CMH) ne sont pas légion, notamment pour ce qui est de la
pharmacothérapie. De surcroît, l’efficacité des médicaments
préconisés dans les recommandations n’a jamais été démontrée par
des essais randomisés en bonne et due forme et leur utilisation
reste de facto empirique. Cela vaut notamment pour les β
bloquants ou les inhibiteurs calciques n’appartenant pas à la
classe pharmacologique des dihydropyridines, tels le disopyramide.
Force est de reconnaître que le bénéfice thérapeutique est souvent
modeste et les effets indésirables fréquents, a fortiori au
fur et à mesure s’installe un tableau de CMH obstructive (CMHO)
avec augmentation progressive du gradient intraventriculaire au
niveau de la chambre de chasse du ventricule gauche (VG).
Le mavacamten, premier représentant des inhibiteurs de la myosine cardiaque
L’essai EXPLORER-HCM mené à double insu contre placebo,
le mavacamten (ou le placebo) étant prescrit en plus des
médicaments autorisés ou recommandés dans la CMHO (cités
ci-dessus). Le mavacamten est un inhibiteur de la myosine
cardiaque, premier représentant de cette classe pharmacologique
nouvelle, qui semble répondre à l’un des désordres hémodynamiques
caractérisant la CMH, en l’occurrence l’hypercontractilité
myocardique qui influe considérablement sur l’obstruction de la
chambre de chasse du VG.
Mavacamten dans le traitement de la CMHO: efficacité hémodynamique, fonctionnelle et symptomatique
Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1)
mavacamten (n=123) ; (2) placebo (n=128). Le critère de jugement
primaire a été atteint chez 45 patients du groupe traité (37 %),
versus 22/128 (17 %) dans le groupe placebo. La différence
moyenne intergroupe a été estimée à +19,4 % (intervalle de
confiance à 95 % ou IC 95% 8,7 à 30,1 ; p=0,0005).
Par ailleurs, dans le groupe traité, la réduction du gradient
intraventriculaire post-effort s’est avérée plus marquée que dans
le groupe placebo, soit une différence moyenne de −36 mm Hg (IC 95
% −43,2 à −28,1; p<0,0001). Parallèlement, le gain de
VO2max a été plus important (+1,4 ml/kg/mn,
IC 95 % 0,6 à 2,1; p=0,0006) et il en a été de même pour
l’amélioration des symptômes, qu’il s’agisse des scores KCCQ-CSS
(+9·1, IC 95% 5,5 à 12,7; p<0,0001) ou HCMSQ-SoB (−1,8, IC 95 %
−2,4 à −1,2; p<0,0001).
Un gain d’au moins une classe de la NYHA a été constaté chez
65 % des patients du groupe traité, versus 31 % dans le
groupe placebo, soit une différence en valeur absolue de 34 % (IC
95 % 22,2 à 45,4 % ; p<0,0001). L’acceptabilité clinique et
biologique du mavacamten a été jugée satisfaisante, la fréquence
des évènements indésirables jugés sérieux étant voisine dans les 2
groupes. Une mort subite a été déplorée dans le groupe
placebo.
Dr Peter Stratford
